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1. 工作负责人(监护人)
2. 工作班人员: ( 不包括工作负责人 ) 共 人
3. 工作的线路或设备双重名称(多回路应注明双重称号) :
4. 工作任务:
工作地点或地段
工 作 内 容
(注明分支线名称、线路名称)
5. 计划工作时间:
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6. 工作许可人所做的安全措施
应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器(开关) 、隔离开关(刀闸) 、熔断器(保
险) (包括分支线、用户线路和配合停电的线路) :
保留或邻近的带电线路、设备:
1)保留或邻近的带电线路、设备:
其他安全措施和注意事项: 1)核准作业地点杆号与工作票所列作业地点杆号相符,并确
定在停电范围以内。 2 )进入作业现场后工作负责人认真向工作班成员宣读工作票。使工作
班成员明确工作任务、停电范围及安全措施。 3 )接到许可命令后工作负责人应指派专人(戴
绝缘手套)进行验电,装设好高、低压接地线,并设专人监护。 4 )现场人员戴好报警式安全
帽,登高作业检查好登高工具,系好安全带,作业时设专人监护。 5)作业现场设好临时围、
遮拦,防止车辆行人进入作业区下方,用绳索传递工器具、材料,严禁抛扔。 6) 登杆作业前
检查电杆,电杆有裂纹采取安全措施后登杆作业。 7) 作业结束,检查线路及设备上无遗留物,
地线全部拆除,采取的安全措施已全部恢复,人员全部撤离现场,向许可人交令。
应挂的操作接地线:
线路名称及杆塔号
组数 -
线路名称及杆塔号
组数
工作票第一签发人签名 年 月 日 时 分签发
工作票第二签发人签名 年 月 日 时 分签发
工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票
7. 确认本工作票 1 ~ 6 项,许可工作开始
许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作时间
年 月 日 时 分
8. 工作班组所做的安全措施:
断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器:
应挂的工作接地线:
线路名称及杆塔号 G:检车分 3#小号侧 G:检车分 1#电缆头侧
组数及编号 1 组( # ) 2 组( # )
9. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施、危险点及控制措施后,工作班组人员
签名:
10. 工作负责人变动情况:
原工作负责人 离去,变更 为工作负责人。
工作票签发人 年 月 日 时 分。
11. 工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间) :
工作负责人签名:
12. 工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作许可人 工作负责人签名
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