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疼痛评估量表 疼痛评估量表 PAGE / NUMPAGES 疼痛评估量表 市人民医院疼痛评估量表 住院号 姓名 床号 性别 年龄 岁 科室： 疼痛强度（视觉模拟评分法） ： 0——— 1——— 2——— 3——— 4——— 5——— 6——— 7——— 8——— 9——— 10 0 无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10 重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ________________________ 伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他 ________________________ 疾病诊断： 简要病史： 简要查体： 斜线阴影标示疼痛部位 三 阶 梯 止 痛 用 药  （）塞来昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 （）适洛特缓释胶囊：萘普生 非甾体 （）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片 （）吲哚美辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔布：特耐 弱阿片 （）盐酸曲马多：奇曼丁 （）氨氛待因 （）可待因 双克因 强痛定 强阿片 （）盐酸哌替啶：杜冷丁 （）氨酚羟考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡 （）吗啡控释片：奥施康定 美施康定 （）吗啡缓释片：美菲康 （）芬太尼 舒芬太尼 WHO疼痛治疗的 5 个主要原则 第一阶梯：非甾类抗炎药 +辅助止痛药 口服给药 按时给药 按三阶梯原则给药 第二阶梯：弱阿片 +非甾类 +辅助止痛药 用药个体化 严密观察患者用药后的变化 第三阶梯：阿片类±非甾类 +辅助止痛药