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2022年应征青年健康状况报告表
姓名
身份证号码
应征地
就读学校
既往病史
联系电话
家庭地址
近2周本人身体健康状况
是否出现过发热(体温≥37.3℃)、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状
□是 □否
出现过上述症状,具体为:
是否为新冠肺炎既往感染者(确诊病例或无症状感染者)
□是 □否
是否与新冠肺炎感染者有过密切接触
□是 □否
近2周是否到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群
□是 □否
是否为须做核酸检测者
□是 □否
2次核酸检测结果
1.□阴性 □阳性
2.□阴性 □阳性
是否为须做肺部影像学检查者
□是 □否
肺部影像学检查结果
□正常 □异常
前往武汉市和体检站乘坐交通工具
□飞机 □火车 □长途客车 □自驾车 □出租车 □其他
进站时体温(现场测量)
体温: ℃
本人承诺以上信息为体检当日真实情况,如有隐瞒,愿意承担相应责任。
(本人签名)
2022年 月 日
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