《介入在产科的应用》.ppt

分类 髂内动脉前干栓塞 子宫动脉栓塞（首选） 栓塞剂：明胶海绵颗粒（明胶海绵剪成1-3mm大小颗粒），用碘海醇溶解。可吸收（1-2周)、不会导致子宫内膜坏死。 造影剂：碘海醇 导管、导丝型号：5F 麻醉：穿刺点利多卡因局部麻醉 抗生素：术中足量使用广谱抗生素（1日的量),生理盐水稀释后1/3量加入碘海醇溶解的明胶海绵颗粒中栓塞用，2/3量分成2份分别推入双侧子宫动脉（或髂内动脉） 解痉药物：利多卡因3ml或罂粟碱30mg，当动脉痉挛推入局部动脉。 化疗药物：MTX1mg/Kg，胎盘植入时使用，分成分成2份分别推入双侧子宫动脉（或髂内动脉） 用药顺序： 抗生素 化疗药物 栓塞动脉。使药物局限在病灶处，既提高疗效，也减少并发症。 右侧股动脉穿刺 导管经右侧股动脉、右侧髂外动脉、右侧髂总动脉、腹主动脉、左侧髂总动脉、左侧髂内动脉 髂内动脉造影明确子宫动脉入口位置。 导丝进入子宫动脉，在导丝引导下导管进入子宫动脉，拔出导丝。 推注抗生素、（胎盘植入时加用MTX）、行动脉血管末梢连续栓塞，造影确认栓塞成功。 成攀法导管进入右侧髂内动脉。其余步骤同左侧 栓塞完成后拔出导管，压迫穿刺点15分钟。 术后应立即清除宫腔内的积血。 术后继续去除病因治疗。 术后观察足背动脉搏动、皮温、皮色4小时 术后右下肢制动6小时。 术后使用抗生素3-5天（子宫切口愈合不良至少1周）。 术后3天需要每天补液2500ml。 术后应观察月经恢复情况，及时发现卵巢损伤及宫腔粘连。 警惕介入并发症：术中失血性休克、术后宫腔粘连、子宫、卵巢坏死、闭经、术后子宫感染 以下情况可能导致子宫、卵巢坏死：①使用≤1000μm的PVA颗粒和经高压消毒的明胶海绵粉作为 栓塞剂用于产后出血的治疗；②髂内动脉结扎止血失败后而接受动脉栓塞治疗 栓塞时间要尽量短，既防止X线对患者卵巢功能损伤，也是对术者的保护。需要手术医生操作熟练。 术中要持续监测生命体征，多与患者沟通。以便及时发现失血性休克。 产后出血（早期、晚期） 产前出血 预防性治疗 适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素、早期DIC等），生命体征稳定。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；对造影剂过敏者。 应该强调的是动脉栓塞治疗不应作为在患者处于危机情况下的一个避免切除子宫的措施,而是应该作为一个常规的止血手段在传统的保守治疗无效时尽早使用 。 成功率高达97%。 注意事项：转运途中及术中大出血的风险不容忽视！ 不同的病人出血速度不同，出血速度快、路途长的，可能导致途中出血过多。 不同的医生（实施动脉栓塞的手术医生）插管及栓塞的熟练程度不同、不同病人动脉栓塞操作的难度不同，导致实施动脉栓塞操作所需的时间长短不一，操作时间长的可能出现术中大量出血。 转运途中及术中失血性休克不少见，导致被迫中转行子宫切除术，不仅仅增加了医疗纠纷，更大的问题是增加了抢救难度，增加了产妇风险，甚至可能导致产妇死亡 解决办法 首选：宫颈钳夹术联合介入 或宫腔填塞后介入 切记：出血速度快时千万不要“裸奔” 产科DIC主要由严重产后出血发展而来，或由各种原有的出血倾向性疾病及妊娠并发症而诱发。 早期DIC介入治疗效果理想，但要注意：介入治疗应与抗休克治疗、纠正凝血功能同时进行。 晚期DIC风险极大，需在补充凝血因子同时尽快子宫切除。 何为早期DIC? 试管法凝血时间15分钟到30分钟凝固。 血压正常 出血部位局限在子宫，不合并有其他脏器出血。 没有发展为急性肾衰或多器官功能衰竭。 植入性胎盘致出血的治疗最关键的首先是控制出血,同时需尽快去除胎盘组织。 阴道分娩如何诊断胎盘植入？人工剥胎盘时发现胎盘与子宫之间境界不清，再结合彩超诊断。 因胎盘植入有异位供血可能，术后可能再次大出血。 方法：介入术中使用MTX 1mg/Kg，术后2-3天行清宫术，如失败术后1周应再次尝试。清宫失败，部分病例可能自行排出，如不能自行排出，可在术后3-6个月宫、腹腔镜下切除胎盘。 剖宫产术中发现的胎盘植入一般采取手术治疗。如将胎盘保留在宫腔再行介入术，因术后不能行清宫术，胎盘如不能自行排出，后续的治疗将很复杂。 注意事项： 谨记阴道分娩的胎盘植入罕见，不要将人工剥离胎盘困难的病例都归为胎盘植入。 植入性胎盘致出血介入治疗并发症： 近期：再次大出血、感染 远期：宫腔粘连、闭经、不孕。 不要轻易决定保留大块胎盘在子宫的保守治疗。 注意事项 胎盘植入致产后出血的处理方法有：介入保守治疗、剖宫取胎盘、子宫切除。如有胎膜早破等感染高危因素或植入面积大时不建议行介入保守治疗。 胎盘植入致产后出血行介入保守治疗最大近期的风险是:术后感染。故建议此类患者抗生素使用二线抗生素；一旦体温升高到38℃要引起高度