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《国产电视剧发行许可证》备案表
备案日期: XXXX 年 XX 月 XX 日
剧目名称
《XXXX》
长度
XX分×XX集
题 材 类 型
XX代XX
备案公示时间
XXXX.XX
制作单位
XXXXXX
制作单位负责人电话、手机
XXX
XXXXXXXX
投资总额
XX万
合作单位
XXXXXX
发行单位负责人电话、手机
XXX
XXXXXXXX
制作许可证编号
甲(乙)第粤XX号
开机时间
XXXX年XX月XX日
完成时间
XXXX年XX月XX日
监 制
姓名
国籍
(地区)
出品人
姓名
国籍
(地区)
制片人
姓名
国籍
(地区)
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
编 剧
姓名
国籍
(地区)
导 演
姓名
国籍
(地区)
制片主任
姓名
国籍
(地区)
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
主要演员
姓名(男)
国籍(地区)
姓名(女)
国籍(地区)
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
剧
情
简
介
XXXXXXXXXXXXXXXXX
部门审查意见
省
级
广
电
行
政
管
理
发行许可证编号
发证时间
主管局长签字:
备注
说明: 1.境外人员包括港、澳、台地区人员需在国籍(地区)中标明;
2.此表需由省级主管部门审核、填写,省级主管领导签字盖章后上报;
3.题材一栏按广电总局备案公示类型填写;
4.剧名、集数、制作机构变更须事先向广电总局电视剧管理司备案;
5.此表需打印。
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