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申请编号:卫放申字 ( ) 第 号
申请编号:卫放申字 ( ) 第 号
申请日期: 年 月 日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位:(公章)
?
?
填表日期: 年 月 日
放射诊疗许可变更申请表
医疗机构名称
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
联系电话(手机)
机构总人数
放射工作人员数
变更类别
单位负责人 □
变更前:
变更后:
单位名称 □
变更前:
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