典型病例(高血压).docxVIP

【典型病例.高血压】 患者，男性，年龄47岁，工程师，身高178cm,标准体重73kg,实际体重90kg,体质指数28.4, BP145/92mmHg,腰围 97cm。血清胆固醇（TC） 4.35mmol/L O.4-5.2 mmol/L）,血清甘油三脂（TG） 1.38 mmol/L （0.56-1.7 mmol/L）,血清低密度脂蛋白（HDL-C） 1.13 mmol/L （0.9-1.4 mmol/L）o主诉：劳累后头疼3年，加重1周。 现病史：3年前体检时发现血压偏高，收缩压150 mmHg、舒张压95 mmHg,无明显自觉病症, 偶感劳累后头疼，无头晕、乏力、失眠、多梦等病症。3年来一直坚持药物治疗，口服络活喜5mg 每日1次，血压一直控制在：收缩压130；45 mmHg、舒张压85-95 mmHg左右。坚持每年体检1次, 经X线、心电图、肾功能、眼底等各项检查及血、尿化验，均未发现心、脑、肾、血管的损害。患 者体态肥胖，不喜欢活动，经常在外就餐，偶饮少量红葡萄酒，自发病以来未接受过正规的饮食指 导，近1周来因连续加夜班，导致头疼加重求治，诊断为高血压1级。 既往史：否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史 家族史：父母及弟弟均有高血压史。 初步诊断：高血压病1级 会诊意见: 患者血压波动在140-150 mmHg及85-95 mmHg,未合并心、脑、肾等器官的病变，无其他心血管危险因素，故属于高血压1级。 应调整生活方式，改变长期久坐的习惯，多从事户外运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳等有氧运动，应防止竞争性的体育运动。 患者体质指数28.4,腰围97cm,属于中度肥胖，应限制能量摄入，供给能量20.25kcal/（kg.d）o 限制钠盐摄入，每日食盐3?5克。 应增加富含钾、镁、钙的食物。 蛋白质供给lg/（kg.d）左右，可多项选择用豆腐及豆制品，脱脂奶、酸奶、鱼虾等。 脂肪占总能量的25%以下，减少饱和脂肪酸的摄入量，防止选用畜类及内脏类食物，胆固醇限制在＜300mg/d o 碳水化合物宜占总能量的50%-60%0增加绿叶蔬菜摄入。 生活规律，情绪稳定。 【食谱举例】餐次 餐次菜肴名称 7：00烙饼 豆腐脑 9：00水果 11：00面条 芹菜肉丝 拌土豆丝 15： 00水果 18： 00米饭 清蒸鲤鱼 凉拌苦瓜 20： 00 脱脂酸奶 餐次菜肴名称7： 餐次菜肴名称 7：00烙饼 豆腐脑 9：00水果 11：00面条 芹菜肉丝 拌土豆丝 15： 00水果 18： 00米饭 清蒸鲤鱼 凉拌苦瓜 20： 00 脱脂酸奶 （标准粉50克） （豆腐脑150克、鸡蛋25克、干木耳2克） （苹果200克） （标准粉100克） （瘦肉50克、芹菜150克） （土豆50克，胡萝卜丝50克） （西瓜400克） （大米50克，小米50克） （鲤鱼100克） （苦瓜200克） 200ml全日油（橄榄油）30克 全日盐5克营养成分: 总能量 7.7MJ (1847 kcal),蛋白质 75g (16%),脂肪 47g (23%),碳水化合物 281g(61%). 入院记录 主诉：反复头晕5年，加重3天。 现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、 视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发结，无胸痛, 无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾屡次就诊当地医院，测血压均高于 150川5mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”，不规那么服用“尼群地平10mg qd”等治 疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视 物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院， 门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常， 体重无明显化。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物 及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、 地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。 月经史：14岁5?7 28?30, 2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规那么，量正 常。白带正常，无痛经史。 婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史 可询。 体 格 检查 T36.5℃P78 分R22