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附件5
西安市医疗保障定点医药机构
申请承诺书
:(受理申请机构名称)
本单位已认真阅读《西安市医疗保障定点医疗机构(零售药店)服务协议书》,自愿申请承担医疗保障服务,并郑重承诺:
在申请定点医药机构的过程中严格按照签约程序要求,对所提交资料实质内容的真实性负责,在承担医疗保障服务期间严格遵守西安市医疗保障有关管理规定及各项要求,如有提供虚假资料,违反相关法律法规、服务协议条款等行为,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
法人代表签字: (单位公章)
年 月 日
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