腹腔镜子宫切除术-2课件.pptx

腹腔镜下子宫切除术;概况;定义;子宫局部解剖;适应症;禁忌证;术前准备;手术基本步骤;手术视频;手术技巧;2、处理阔韧带，辨认子宫血管： 从圆韧带中央断开，打开阔韧带前后叶腹膜，电凝切断阔韧带前叶至反折腹膜，后叶至骶韧带附着处，尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。 注意： 阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管 输尿管不必分离出来，一般不会损伤;3、打开膀胱腹膜反折，推开膀胱： 正确识别膀胱反折腹膜，用单极电钩打开 分离间隙，边凝边下推膀胱至宫颈外口下方1cm左右 注意： 使用举宫杯将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱更加容易； 如间隙不是特殊清晰，不易分离，（子宫下段剖宫产致瘢痕形成），可从侧面分离，即找宫颈侧前方与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，瘢痕处腹膜可用剪刀锐性分离。;4 、处理子宫血管（关键、难点）： 举宫器上举子宫并摆向一侧，即可在子宫峡部充分暴露子宫血管束 双极电凝钳或超声刀贴近子宫将其凝断 注意： 可尽量分离宫旁及子宫血管周围的结缔组织，以游离出子宫动静脉，用双极钳夹凝固至血管腔完全闭塞 由于子宫血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，分层凝固血管及其周围组织。 在宫颈内口水平倒V形状切割子宫上行血管，这样可以使血管从侧面断开，保证了膀胱及输尿管的安全，留有一段血管茎可以方便钳夹及止血;5 、处理子宫骶韧带及主韧带： 双极电凝凝断或超声刀，紧贴宫颈切断骶主韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管及子宫动脉下行支 注意： 使用举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和骶韧带与宫颈的关系 主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血 ;6、切开阴道穹窿并缝合残端 上举平推子宫，用单极电钩切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄 阴道前后壁对合缝合： ①将耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜及阴道上皮缝合在一起，超过坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm； ②从远端开始向自己的一侧连续缝合，套扎血管，返回缝合，和近端的缝线打结固定，形成双层缝合，不留死角。 ;7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端 可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面;并发症;膀胱损伤　最常见 原因：多发生于分离膀胱附近粘连、膀胱宫颈间隙时，电凝止血过程中 处理：膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术 不需要常规行膀胱镜检查 ;输尿管损伤;肠管损伤 小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4～8d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。 乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。 如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。 ;术时出血 原因：多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。 预防关键：在于仔细分离组织，找到并切断血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。 处理：如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。 ;术后出血　常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。 手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。;神经损伤;小结;感