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晚期产后出血高危因素及防范主要内容 晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产 后I?2周发病最常见,亦有迟至产后2个月余发病。晚期产后出血量无法 确切估计，阻道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断 比拟主观。Hoveyda（2001年）报道阴道分娩晚期产后出血的发生率为 0.8% , King 等（1989 年）报道为 0.5%、Dewllulst（1966 年）报道为 1% , 而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发 生率为0.15%[l]o1高危因素 晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是胎盘胎膜残留、蜕 膜残留，宫缩乏力及子宫复旧不全，生殖道下段损伤，胎盘异常，子宫异 常，剖宫产切口裂开或手术损伤，绒癌，出血性疾病，凝血功能障碍和抗 凝剂的使用等。 1」胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10d左右，黏附在宫腔内的残留 胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时, 暴露基底血管，引起大量出血。 1.2蜕膜残留 异常应积极处理。围产保健人员对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率 史的产妇应增加产后访视次数。对晚期产后出血防患于未然应从孕期开始, 加强孕期监测可以预测晚期产后出血的危险因素，及早采取预防措施。随 着剖宫产率的增高，瘢痕子宫妊娠、胎盘植入等风险也在增加，孕期超声 检查能及早发现异常。监测孕期与出血相关的指标如：贫血、营养不良、 凝血功能障碍等，并及时纠正相关异常状态也可防止晚期产后出血。应建 立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队， 多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的应急治疗方案，充 分备血，以提高大出血的抢救成功率，减少晚期产后出血。 正常情况下蜕膜多在产后1周内脱落干净。如有大面积蜕膜延迟脱落，影 响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。 13胎盘附着面复旧不全胎盘娩出后其附着面即可缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机 化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有 内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新增生，子宫内膜修复，此 过程需6~8周。由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓 脱落，血窦重新开放导致子宫出血。出血多发生在产后2 ~ 3周。 植入性胎盘近年来，由于人工流产增多，造成子宫内膜损伤，可引起产后局部胎盘粘 连和植入。表现为产后阴道有持续不断的少量流血或反复流血。在产后10d 左右，当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。 会阴切开缝合术后切口感染 裂开多在产后5 ~ 7d ,由于会阴伤口感染，肠线脱落，血管内血栓脱 落而出现阴道大量流血。 剖宫产术后子宫切口裂开多在剖宫产术后2周左右，突然发生阴道大量流血，患者往往无产后 感染的病症与体征。 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支 造成局部供血缺乏术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死, 致使切□不愈合。屡次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不 好，影响切口愈合。因先露位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂， 出现伤口对合不好而影响愈合。 子宫横切口选择过高或过低 切口过高时，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相 差大，缝合时组织不易对齐，愈合不良。切口过低时，近宫颈侧血液供应 较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。恰当的切口部位应 选择子宫体部与子宫下段交界处下方3cm左右。 缝合技术不当 组织对位不佳，出血血管缝扎不紧形成切口血肿或缝扎过密切口血运 循环不良，造成切口愈合不良。 L6.4切口感染 术前有胎膜早破、产程延长、屡次阴道检查、前置胎盘、术中出血多 或贫血，均易发生切口感染。 子宫切口憩室子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关, 后天性憩室也称假憩室。近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐 增多。子宫切□憩室产生原因可能有：（1）剖宫产切口感染、对合不良、 缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。（2） 子宫内膜异位于子宫切口，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向 宫腔内破裂形成憩室。（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压力增加，使切 口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血， 因引流不畅，可以引起子宫不规那么出血，经期延长［2-3］。切口憩室处妊娠 时容易发生破裂、流产，继续妊娠有胎盘植入可能，从而成为产后出血及 晚期产后出血的病因之一 ［4］。 子宫动静脉瘦 子宫动静脉瘦引发晚期产后出血极为罕见，子宫动静脉屡可分为先天 性和后天性。先天性子宫动静脉瘦是由于胚胎期原始的血管结构发育异常 所致。后天性子宫动静脉屡主要与创伤、感染、以及肿瘤等多