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非 户 籍 人 口 婚 育 情 况 证 明
项 目
姓名
性别
身 份 证 号 码
户 籍 地 址
申请人
申请人配偶
婚姻状况
①未婚 ②初婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤离婚再婚 ⑥丧偶再婚
本人（夫妻）生育、收养子女情况
领取独生子女
父母光荣证情况
孩次
姓 名
性别
出生
年月
是否
合法
违法的是否
接受处理
已领取
未领取
证号：
户籍地村
（居）
委会意见
经办人签名：
联系电话：
年 月 日
户籍地乡（镇）计生部门意见
经办人签名：
联系电话：
年 月 日
户籍地县（市）
计生
行政部门意见
经办人签名：
联系电话：
年 月 日
备注：1．此表供办理积分申请手续时使用。有效期六个月。
2．生育二孩及以上、收养的须分别提供县级人口计生部门出具的批准再生育证明、民政部门出具的收养证。
3．此表由申请人户籍地计生部门填写。申请人随带本人户口簿、身份证、本人婚育证明等材料交由居住地镇计划生育办公室审核。
常熟市人口和计划生育委员会制
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