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体 格 检 查 表
报考院校:西安电子科技大学
报考专业:
职 业
姓
名
缝 ( 半
章 加 身
) 盖 免
体 冠
年
日
籍 贯
省
检 一
医 寸
院 照
骑 片
(以上由考生本人如实填写)
右
左
医师意见
(签字)
眼
彩色图案及编码
单颜色识别
其 他
眼 病
色 觉
检 查
五
公尺
公尺
耳疾
2.耳鼻喉科
3.口腔科
科
鼻
嗅觉
唇
颜面部
口腔
其他
身长
淋巴
四肢
关节
其他
咽
门
喉
齿
医师意见
(签字)
外
科
平跖足
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现
隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取
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