撤机与自主呼吸实验.ppt

支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期支持显然会导致肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒适，在部分支持时肌肉没有疲劳。 第30页，共78页。 第31页，共78页。 第32页，共78页。 撤机过程中比较重要的3个问题 第33页，共78页。 一、撤机积极和保守的平衡 目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机方案可能使用重插管率评价比较合适（在24-48小时内重新插管的病人比例）。当重新插管比例非常低（<5%）,必须考虑撤机实践可能太谨慎保守了。相反的，如果重插管率高（>20%）,应该考虑撤机过于积极。 第34页，共78页。 第二、病人与呼吸机的同步 在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏度、流量调整很重要，流量触发优于压力触发。 第35页，共78页。 第三、病人的负荷特点 第36页，共78页。 第37页，共78页。 第38页，共78页。 第39页，共78页。 不同撤机方法的比较 第40页，共78页。 第41页，共78页。 第42页，共78页。 这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、IMV、标准PS（psv）撤机，表明1个项目表明PS更好，另外一项表明T管/ACV在较长期（数天）呼吸机支持病人更加优越。 第43页，共78页。 其次，两项试验提供了一下信息： 1、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式下可以成倍增长。 2、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。 3、需要密切监测呼吸机疲劳以防止撤机过于积极。 4、两项研究都说明有很多病人以往认为呼吸机依赖的最终安全脱机了，因此强调要每日评估脱机重要性。 第44页，共78页。 脱机是否能自动化 第45页，共78页。 呼吸机的新进展提供了很多新的呼吸模式，但是自动化呼吸机撤机缺乏对病人的变量，是仅仅依靠潮气量和分钟通气量，所以使用的潜力比较有限，并且在设置了高的潮气量和分钟通气量指标后撤机可能延迟。 第46页，共78页。 第47页，共78页。 合理化撤机的过程 第48页，共78页。 一、一旦初步撤机标准达到，撤机就应该考虑。尽管有很多撤机预测指标，短时CPAP，低幅度的PS….，但是自主呼吸试验是比较简单的，可能是最佳的方案。 第49页，共78页。 二、病人不能在以上试验中撤离的应该执行撤机程序而不是应用控制通气休息 第50页，共78页。 三、选择模式的考虑因素: 1、压力目标的模式在自主呼吸中较容量目标、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。 2、联合多重呼吸模式增加了撤机的复杂性如（IMV+PS），可能不必要，两种模式应该调整到比较积极的程度。 第51页，共78页。 3、如果需要用后备通气，应用压力控制或者MMV模式比规律的IMV对病人更加舒服。 4、一旦撤机计划实行，必须进行规律性的评估和调整（如：每4小时1次）以提供积极的并且安全的撤机 第52页，共78页。 第53页，共78页。 自主呼吸试验的操作与应用 第54页，共78页。 Only a Test? 第55页，共78页。 * * 撤机与自主呼吸实验 第1页，共78页。 基本概念 一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做到（Discontinuation,脱机) 。 二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个常在病人能够做一些，但是不能完全自行呼吸时实施（weaning、撤机) 。 第2页，共78页。 总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程经常伴随着缓慢的肺部恢复。 第3页，共78页。 脱机、撤机策略的重要性 撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明确的、呼吸机管理目标应该是使病人脱离呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要更多镇静、气道损伤、更加多的费用。 第4页，共78页。 脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己的问题：失去气道保护，心血管应激，临界理想的氧交换，肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特别需要引起重视，一般需要24小时以上的时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新插管或高参数呼吸机支持） 第5页，共78页。 什么是撤机的时机？ 一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤机就应该考虑开始。 第6页，共78页。 第7页，共78页。 基本撤机指标 1、原发疾病稳定、改善 2、氧合指数>=300 3、呼吸驱动力良好 4、