头痛的诊断教案.pdf

. 头痛 包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。 病因： ①颅内病变；感染；血管；占位；外伤。如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、 脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起； ②功能性或精神性疾病：神经症。如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉 收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛； ③全身疾病：急性感染；心血管疾病；中毒；其他。如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中 毒和癜痢大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。 ④颅外病变：颅骨疾病；颈部疾病；神经痛；五官疾病。 头部的痛敏结构包括： ①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜； ②头颈部的血管和肌肉； ③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支、颈内动脉近端部分及邻近 Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质、丘脑感觉中继核； ④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2-3神经； ⑤眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。 小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛； 小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈2-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后 及耳咽部的疼痛。 脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅 内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到 刺激、压迫、车张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉 扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。 头痛发生机制：（《诊断学》） ① 血管因素：各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅内占位性 病变对血管的牵引、挤压）； ② 脑膜受刺激或牵拉； ③ 具有痛觉的脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经）和第1、2、3颈神经被 刺激、挤压或牵拉； ④ 头、颈部肌肉的收缩； ⑤ 五官和颈椎病变； ⑥ 生化因素及内分泌紊乱； ⑦ 神经功能紊乱。 头痛的分类：  原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。（《头痛分类和 诊断专家共识》2007）  急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)； . . 急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；  轻度头痛、中度头痛和重度头痛。 3大组头痛共分为14类：（《头痛分类和诊断专家共识》2007） (1)原发性头痛：①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；④ 其他原发性头痛。 (2)继发性头痛：①缘于头颈部外伤的头痛；②缘于头颈部血管病变的头痛；③缘于非血管 性颅内疾病的头痛；④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内 环境紊乱的头痛；⑦缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头 面痛；⑧缘于精神疾病的头痛。 (3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛心及其他头痛：①脑神经痛和中枢性颜面痛；②其他类 头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。 **临床可以根据需要再逐级细分，最多可达4级。一般医生临床诊断至l一2级即可，神经 内科医生要求能诊断至2—3 级。如醉酒后第2 天的头痛可诊断为：缘于某一物质或某一物 质戒断的头痛(第 l级)，急性物质应用或接触引起的头痛(第2级)，酒精引起的头痛(第3 级)，酒精引起的迟发性头痛(第4级)。 头痛的诊断应遵循以下原则： ①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况； ②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素，先兆症状（前驱症状） 及伴发症状等； ③患者睡眠、职业、既往病史、伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史等； ④详细进行体格检查 （包括头颅、五官、神经系统），并根据个体情况选择合适的辅助检查， 如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 头痛的诊断： 1.发病情况：  急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。  急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如 蛛网膜下腔出血）；  长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症；  慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注