系统性红斑狼疮继发血栓性微血管病.pptx

系统性红斑狼疮继发血栓性微血管病福建医科大学从属武警医院风湿免疫科李忆农（2023.05.28）第1页 何为血栓性微血管病（TMA）？血栓性微血管病（TMA)是一组具有共同病理特性急性临床病理综合征，主要体现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。临床上主要体现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成器官受累，其临床体现与TMA病变范围和累及不一样器官造成功能障碍有关。中华风湿病学杂志.2023年5月18卷5期 第2页 如何早期识别TMA微血管溶血性贫血和血小板减少是TMA试验室检查标志性特点，尤其是后者虽然在正常范围，若呈进行性下降趋势，临床意义也很大。外周血涂片可见到破碎红细胞和抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性往往能够确定微血管病性溶血。中华风湿病学杂志.2023年5月18卷5期 第3页 而判断发生溶血最为敏感指标为乳酸脱氢酶(LDH)上升，一般还同步伴有高胆红素血症（主要为间接胆红素）、网织红细胞升高、血和尿游离血红蛋白升高和结合珠蛋白减少或检测不到。外周血涂片寻找破碎红细胞百分比非常主要，正常范围0.5%，若处于0.5%~2%，则要高度怀疑微血管溶血，如2%。 中华风湿病学杂志.2023年5月18卷5期 第4页 TMA诊断标准中国 TMA诊断标准主要参照中华医学会血液学分会血栓与止血学组在2023年制定 “血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断与治疗中国专家共识”。第5页 TTP诊断需从下列几点考量：1）典型临床体现，五联征、三联征，甚至于早期仅出现微血管病性溶血和血小板减少性出血，这是最敏感且具有普遍意义指标；2）试验室指标，最具特性性变化是外周血中检出增多破碎红细胞（＞1％），血小板计数和血清乳酸脱氢酶水平虽不作为TTP诊断根据，但与病情变化相一致，可作为疗效判断和复发监测主要指标；3）血浆ADAMTS13活性及抑制物测定（ADAMTS），已成为TTP诊断主要辅助伎俩，但易受影响，不能作用治疗前诊断唯一测定。第6页 TMA治疗标准1、TTP是一种公认致命性疾病，若不及时治疗，死亡率高达90％。自从1991年血浆置换(PE)治疗成为首选办法以来，使该病生存率增加至85％～90％ 。本身免疫性疾病继发TMA发病机制不明，对PE反应并不抱负，针对此类患者处理重点是急救急症同步积极治疗原发病。第7页 2、在发作期联合使用糖皮质激素，能够减轻因微血栓形成引发组织受损而造成炎症反应过程，提升治疗成功率。3、输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命严重出血时才考虑。由于血小板短时间内迅速提升，也许会在高凝状态基础上发生致死性动/静脉血栓。4、抗vWF-GPIb抗体、重组人ADAMTS13等出现，也为患者治疗提供了新选择。这些药品是否能大规模应用于临床，仍有待于多中心临床研究。第8页 图1 TMA病理特性（图片起源：Am J Med. 2023;126(3):200-9，图2,3起源相同）第9页 继发性血栓性微血管病某些本身免疫性疾病也能够继发TMA，如弥漫性结缔组织病(CTD)引发系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症(SSc)等，以及移植有关、肿瘤，恶性高血压、妊娠有关以及全身感染引发TMA。部分学者称之为“类TMA综合征”或“继发性TMA”。根据北京协和医院2023年~2023年回忆性资料，在118例CTD-TMA患者中，SLE患者为106例，占比最高，因此本文重点讨论SLE有关TMA。第10页 (一)、SLE合并TTP1. SLE合并TTP主要体现① MAHA：即发热、黄疸和贫血；② 血小板下降：体现为出血，以皮肤黏膜瘀斑为主、严重者有消化道及颅内出血；③ 微血栓：以神经系统最常见，肾脏受累较轻，同步包括消化道及心脏症状。2. SLE合并TTP诊断TTP诊断典型五联征包括溶血性贫血/破碎红细胞、血小板减少、发热、严重神经系统体现和急性肾衰竭。目前已不采取五联征进行诊断，只要出现无法解释血小板下降和微血管病溶血性贫血这2个主要病理特性，同步检查血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性，假如ADAMTS13酶活性不大于10%，即可诊断为TTP。第11页 血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13ADAMTS13属于金属蛋白酶家族，vWF为血管性血友病因子。若ADAMTS13活性减少，则不能将超大vWF（ULvWF）裂解，微血管中血小板大量聚集，形成微血管血栓，切割红细胞，造成MAHA，同步血小板计数下降（图2）。ADAMTS13活性是TTP确诊和鉴别诊断主要指标。同步，微血栓形成是TTP主要机制，其消耗造成血小板减少，因此，血小板是反应TTP疾病活动以及疗效评价主要指标，要重视血小板检查。第12页 图2 TTP微血管血栓形成机制（图片起源