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患者用药指导记录表
科室:临床药师:日期:年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
床号
家庭住址
联系电话
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
诊断
患者对药物治疗和使用过程中的疑问
药品名称
规格
用法用量
用药指导特别事项
患者用药
指导内容
□用法用量□不良反应□处方变更□药物作用说明
□药物相互作用□保管方法□合并用药□重复用药
□漏服对策□依从性□用药疗程□提醒复诊
□其他用药指导情况:
指导对象:
□患者本人□患者家属□其他
药师签名:
患者(或家属)签名:
备注
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