三甲医院复审准备及要求 (1) .pdfVIP

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三甲医院复审准备与要求

南方医院周春兰主任

一、医院层面

〔一〕全院宣传动员，营造深厚气氛

〔二〕成立“三甲复审〞专项办公室

〔三〕项目统筹与推进

1.原如此：全院联动，按序推进，持续改良。

2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条

款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。

条款下为要素：指ABC评审要点

3.制定迎评计划，统筹评审工作

〔1〕636款细如此：做什么，怎么做，谁来做，一条细如此，一项

管理。

〔2〕医院建设计划：根底建设、规章制度、流程、规、应急预案等

等。

〔3〕执行：培训、机关执行、临床执行。

〔4〕医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、根底建设

〔5〕整改、制度修订、培训、临床执行

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〔6〕评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面开展。

〔四〕、评审工作职责与分工

第一章：坚持医院公益性

第二章：、第四章〔局部〕：医院服务

第三章、第五章：护理管理、患者安全

第四章与第六章〔局部〕：医院质量

第六章〔局部〕：医院管理

第六章〔8、9节〕：后勤管理

〔五〕推进计划

1.编制评审任务清单与追踪要素。

2.规章制度废改立。

3.编印《应知应会手册》。

首页电子版：近三年的病案首页上传。

5.临床科室工作推进。

〔1〕建立科室质控管理文件

〔2〕重点病历审查并记录

A.危重、疑难、死亡病例

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C.新技术、新业务的病例

F.人工材料植入、置换病例

G.临床路径、单病种质控畴

6.资料汇总、信息共享〔、汇编〕：网持续学习。

7.组织培训。

重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、审组秘书、审组秘书审

专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

8.组织专项审工作。

11个专项，其中一项护理服务审组模拟现场评审〔追踪法〕

9.根据审结果组织改良。

逐条评价，需有支援依据

二、护理层面

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〔一〕《三级综合医院评审标准实施细如此》第五章共63个条款

3.建立护理文件的修订、审议机制

文件修订格式要求〔要有原文件时间与修改时间〕

〔1〕护理工作制度。

《护理工作制度》〔全院适用〕39条。

《手术室、护理工作制度》39条。

《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，

烫伤，窒息等

《消毒供给中心工作制度》19条。

〔2〕如工作方案与计划。

A医院优质护理服务规，目标与实施方案。

B推进优质护理服务的保障与考评激励机制。

C以病人为中心的整体护理工作实施方案。

D护理目标管理方案。

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E护理工作与长期规划。

F专科护理人员培训方案和培训计划。

〔3〕护理常规：

《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常

规》。《新项目、新技术护理常规》

〔4〕技术规：

《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规》、

《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规》、《静脉输液护理技术

规》、《危重患者护理技术规》。

〔5〕工作流程：

A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。

B压疮风险评估与报告流程。

C紧急护理人力资源调配流程。

D观察、了解和处理患者用药与治疗反响的流程。

E医嘱核对与处理流程。

F输液反响处理案报告，处理流程。

G供给室工作流程。