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临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理
血脂异常是指血浆胆固醇及(或)甘油三酯水平增高或是HDL胆固醇水平降低,促使动脉粥样硬化的形成。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。
一般用药原则
首选用药:首选他汀类药物,起始治疗宜采用中等强度(使LDL-C降低30~50%),根据调脂疗效和患者的耐受情况,适当调整剂量;对于严重高脂血症或超高危患者,常需他汀类与其他调脂药物合用。
?2)调整用药:调脂药物疗效不佳或出现明显不良反应,可加用或换用不同机制的调脂药物。
3)联合用药:单药治疗血脂不达标的患者需要联合应用机制不同的药物。
不同血脂谱起始首选药物
1)LDL-C升高为主:首选他汀类药物±选择性胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,或加用普罗布考。
2)TG重度升高为主:首选主要降低TG和VLDL-C的贝特类、烟酸类药物,也可考虑加用高纯度鱼油制剂(ω-3脂肪酸)。
3)混合型高脂血症:首选他汀类药物+贝特类药物(首选非诺贝特),也可使用他汀类药物+烟酸类,也可考虑加用?ω-3?脂肪酸。
4)家族性高胆固醇血症(FH):长期给予大剂量他汀类药物治疗,若LDL-C仍不能达标或不能耐受大剂量他汀类药物,可使用或加用PCSK9抑制剂。
特殊人群的血脂异常用药
1)高龄患者:血脂不必严格达标;要注意药物间的相互作用和不良反应;药物剂量需要个体化,从小剂量起始用药,并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。
2)糖尿病患者:对于LDL-C≥1.8mmol/L的?40-75?岁患者,可以直接启动中等强度他汀类药物降脂;有多种?ASCVD?危险因素或50-75岁的糖尿病患者,可采用高强度降脂。单用他汀类药物治疗后TG仍>2.3mmol/L,可采用他汀类+贝特类或高纯度鱼油;依折麦布和PCSK9抑制剂可作为出现他汀类药物明显副作用,或单药治疗后LDL-C仍超标患者的联合用药。
3)伴有高血压的ASCVD超高危患者:起始治疗即采用他汀+依折麦布,4-6周后LDL-C不达标者可加用?PCSK9抑制剂;也可直接采用他汀+PCSK9抑制剂。对他汀不能耐受可采用PCSK9抑制剂。
4)慢性肾病患者:宜给予他汀类药物中等强度调脂治疗,必要时联合依折麦布和/或PCSK9抑制剂。
?药物不良反应处置
?尤其是强化治疗时,药物不良反应会明显增多。肝转氨酶升高<3倍正常值上限,CK<5倍正常值上限,应将调脂药物剂量减半,2周后复查。超出以上正常上限需立即停药,换用无相似不良反应的调脂药物。
每次调整调脂药物种类或剂量时,都应在4-6周后复查血脂、转氨酶、肌酸激酶。
他汀类药物不耐受判断标准
不能耐受≥2种他汀类药物,其中1种为最低起始剂量,另1种为任何剂量;治疗后出现不适等症状或实验室检测肝转氨酶/CK升高;减量或停用后不良反应症状缓解或改善,再次用药又可出现。
表1:低/中/高强度降脂方案
表2:降胆固醇药物作用机制、不良反应
降甘油三酯药物机制、不良反应
注意事项:烟酸可增加他汀类药物的生物利用度,因而增加发生肌病的风险,亦增加高血糖,故加强对肝酶、CK及血糖的监测。
表4:联合降脂方案及适应症
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