临床常见症状的观察与处理1.ppt

临床常见症状

的观察及处理目录一、呕血及便血二、恶心、呕吐三、水肿四、尿量异常五、意识障碍

呕血及便血

呕血定义是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。上消化道出血量与呕吐之关联血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。便血便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。便血的原因上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害食管静脉曲张、胃癌等下消化道疾病：肿瘤、缺血性结肠炎（栓塞、夹层、血栓）、痔、肛裂等全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病影响便血颜色的因素出血部位出血量血液在肠腔内停留时间出血部位上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜红色。出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。呕血及便血的护理评估病因评估临床表现：消化道症状既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等思考题大家还碰到过什么情况下患者可以出现黑便？当出现黑便时，护士要做什么？如何进行隐血试验的饮食宣教？我院哪些常用药物会损害胃粘膜？服用时应注意什么？护理评估评估失血量—1隐血试验阳性：每日失血5ml以上出现黑便：失血量在50-70ml以上出现柏油便：失血量在500-1000ml呕血：胃内积血量达250-300ml※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。护理评估评估失血量—2休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54休克指数=1，提示失血量约1000ml休克指数=1.5，提示失血量约1500ml休克指数=2，提示失血量约2000ml护理评估评估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时：——除头晕、畏寒外,多无血压脉搏等变化；出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促）的表现护理评估评估出血是否停止不能单凭粪便颜色判断评估一般情况评估病情是否变化评估血压、脉搏护理评估心理状况：恐惧、焦虑社会状况：家庭支持系统、自身状况学习的需求：认识疾病，改变生活习惯出血的监测与处理出血先兆的观察呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克大出血的紧急处理

去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息急查血型和备血建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路留置导尿吸氧密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等准确记