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手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险,特向家属和单位阐明如下:
1.麻醉意外及心脑血管意外:积极抢救,必要时转科治疗;
2.术中出血:少量出血可止血后继续手术;如出血较多,必要时终止手术;
3.感染的可能:积极用药,预防感染;
4.矫正不足或过矫(仍有少量外翻):需行二次手术;
5.术后瘢痕形成;
6.由于审美观不同,术前设计的方案本人认可后方可实施。
7.难以预料的意外和并发症。
8.结膜囊仍狭窄,义眼片戴入困难,需再次手术可能
虽有以上风险,但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见:患者及家属签字:
主管医师签字:
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