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2016年护理不良事件分析报告会
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下:
一、2016年护理不良事件汇总
2016年度共上报不良事件85例,居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒
事件。
表1:2016年度护理不良事件分类表
事件名称
上报例数
所占比例
事件名称
上报例数
所占比例
非计划性拔管
23例
%
病房分娩
1例
%
跌倒/坠床
22例
%
漏取针
1例
%
用药错误
13例
%
违反操作规程
1例
%
标本采集错误
9例
%
镜子损坏
1例
%
烫伤
8例
%
器械使用不当
1例
%
器械功能损坏
2例
%
透析器凝血
1例
%
输液外渗
1例
%
器械清点错误
1例
%
合
计
85例
100%
器械使用不当,1.18%烫伤
器械使用不当,
1.18%
烫伤,9.41%
器械功能损坏透, 析器凝血,
2.35% 1.18%
器械清点错误,
1.18%
标本采集错
误,10.59%
非计划性拔管,
27.06%
漏取针,
1.18%
违反操作规程,
1.18%
用药错误,15.29%
跌倒/坠床,
25.88%
病房分娩,1.18%
镜子损坏,1.18%
输液外渗,1.18%
上报科室
例数
所占百分比
上报科室
例数
所占百分比
内一科
14
%
内二科
10
%
内三科
11
%
外一科
7
%
外二科
3
%
外三科
6
%
妇产科
12
%
" 科
3
%
急诊科
1
%
血透室
3
%
康复科
8
%
手术室
3
%
门诊
1
%
供应室
3
%
表2:2016
表2:2016年度护理不良事件各科室分布表
图3:2016年度护理不良事件类型分布图
二、护理不良事件来源及后果:
2016年度,全院共发生护理不良事件85例,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院护理安全。
三、主要不良事件分析:1、非计划性拔管
住院患者非计划性拔管原因分析
患者发生非计划性拔管改进措施
①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确;
②责任护士掌握各留置管正确位置的方法;
③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法,取得其理解和配合;
④对意识状态有评估,并进行有效的镇静;
⑤对特殊患者(意识不清、躁动不安)有进行适当的保护性约束;
⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式,每班有记录管道(如气管插管、鼻胃管等)外露刻度;
⑦敷料松脱及时更换;
⑧各种管道必须有清晰的标识,注明管道的名称和日期;
⑨管道的放置处于安全位置,进行各种护理操作、移动和搬动时,避免导管牵拉脱出。
2、跌倒
住院患者跌倒原因分析
患者发生跌倒改进措施
①护士需评估病人容易跌倒的高危因素(年龄大于65岁,无人照顾的年老体弱患者,曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等),对此类病人需加强巡视;
②对有跌倒高危因素的患者,如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏,必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护,以保证患者安全,并列入交班内容;
③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有需要可以让护士帮助;
④注意保持病区地面干燥,在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏;
⑤帮助患者选择合适的运动方式,指导患者着合适的鞋及衣裤,同时强调活动时必须有人陪伴;
⑥提供足够的灯光,保持病房地面清洁干燥,清除病房及床旁走道障碍物。四、护理工作中的安全隐患
1、护士的法律意识淡薄
护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育;
只重视解决患者的健康问题,而忽视潜在性的法律问题。
2、违反护理技术操作规程
未严格执行护理操作规程;
未严格落实各项护理核心制度;
违反消毒隔离、无菌技术操作规程;
特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。3、护理病历书写不规范
住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观;
告知疾病相关知识无针对性;
护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况,没有及时倾听患者主诉;
医护记录不相符的现象;
无资质护士或实习生单独执业的现象。
4、护士专科理论知识薄弱,技术操作不熟练
抢救危重患者时应急能力差;
静脉输液时不能一针见血;
对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。5、缺乏责任感,工作中粗心大意
护理人员未能按规定主动巡视病房;
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