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护理文书书写规范培训

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

一、 护理文书书写的重要性二、 护理文书书写的基本原则三、 护理文书书写的基本要求

1 体温单 2 医嘱单 3 护理记录

护理文书书写的重要性

1、 完整客观的护理记录为举证提供了法律文件。

2、 规范护理记录是维护护患双方合法权益。

3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。

6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展。

规范护理文书书写的依据、原则

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、《病历书写基本规范》是护理文件书写的指南原则：

1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。

3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。

4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

护理文书书写的基本要求

1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客

1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客

观、真实、准确、及时、完整规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文

观、真实、准确、及时、完整规范。内容应与其他病历资

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定

手术病人交接记录单）、的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

手术病人交接记录单）、

的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

采用24小时制记录。

文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需

可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改

时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

的字迹。

的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、

医嘱单、

护理记录单（一般护理记录、危重患者护理记录）、

手术护理记录单（手术用物清点记录单，手术室安全核查表、

护理评估单（入院护理评估单、术后疼痛评估单）。

护理评估单（入院护理评估单、术后疼痛评估单）。

体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包体温单的书写要求

体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉

搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包

体温单的书写要求

括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案

括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案

号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、

量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生

量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生

命体征绘制栏、特殊项目栏。

分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、