华西一院感染张丹.docx

病历分析

郑某 女 16岁体重：40kg 临床诊断：隐球菌脑膜炎 基础疾病：乙肝小三阳无食物、药物过敏史、无既往ADR史、不饮酒、不吸烟、体质无特别。患者于10日前自觉轻微感冒，发热，自己服用感冒药（具体不祥）后症状无缓解，5日前逐渐加重，并感头痛并有呕吐现象，于当地医院诊断为病毒性脑膜炎，输液后（药物不详）无改善遂来本院就诊。临床诊断为隐球菌脑膜炎。

日期8

日期

8月29日

医嘱内容

NS

250ml

停用日期

9月4日

用药后病情观察记录

病情无好转

先舒2.0

iv gtt q12h

5%GS

vitc

250ml

3.0

9月5日

iv

gtl

qd

9月13日

20%甘露醇250ml iv gtt

iv gtt

qd

qd

9月20日

5%GS

500ml

月30日

月3日

20%甘露醇250ml iv gtt q12h

呋麻滴鼻液 tid

9月4日

病人鼻腔干燥，滴后症状缓解

9月4日

20%甘露醇250ml iv gtt q8hNS 250ml

去甲万古霉素 0.4 iv gtt qd5%GS100ml

水乐维他10ml iv gtt qd

9月6日

9月5日

病人食欲差，给予补充维生素

9月5日

5%GS 250ml

氟康唑 0.2 iv gtt qd5%GS 250ml

vitc 3.0 iv gtt qd

10%KCL 7ml

9月11日

9月15日

病情无明显变化，仍觉得头痛、头晕。脑脊液实验室检查结果提示少量隐球菌。

防止低钾

9月7日

20%甘露醇250ml iv gtt q12h

9月13日

9月11日

5%GS

氟康唑

250ml0.2

iv

gtt

qd

9月18日

临时医嘱单

9

9月14日

9月15日

10%KCL

杜秘克

20ml po tid

1包

po

tid

病人便秘缓解

8月30日

3%硫酸镁外敷

柴胡2ml iv gtt

安痛定 2ml

st

发热

8月31日

柴胡 2ml

安痛定 2ml im

st

发热

9月1日

消炎痛 25mg po

地米 5mg im st

st

发热

9月2日

消炎痛 25mg po

st

发热

9月2日

柴胡 2ml

安痛定 2ml im

st

发热

9月4日

消炎痛 25mg po

st

发热

9月5日

两性B 1mg

5%GS 500ml iv

gtt

9月6日

两性B 5mg

5%GS 500ml iv

gtt

st

寒战、发热39.4℃、恶心、呕吐

地米

柴胡

5mg

2ml

im

st

安痛定 2ml

im

st

9月7日

两性B 10mg5%GS 500ml

柴胡 2ml

安痛定 2ml

iv

im

gtt

st

st

寒战、发热、恶心、呕吐

9月9日

非拉根 25mg

两性B 15mg5%GS 500ml

im

iv

st

gtt

st

寒战、发热、恶心、呕吐有缓解

地米 5mg im

st

9月10日

5%GS 500ml

两性B 20mg

地米 5mgim st

iv

gtt

st

轻度寒战、低热、恶心、呕吐

9月11日

5%GS 500ml

两性B 30mg

地米 5mgim st

iv

gtt

st

寒战较轻、低热、恶心、呕吐

9月12日

5%GS 500ml

两性B 25mg

地米 5mgim st

iv

gtt

st

9月19日

5%GS 500ml

两性B 25mg

地米 5mgim st

iv

gtt

st

9月20日

5%GS 500ml

两性B 25mg

地米 5mgim st

iv

gtt

st

病例头痛缓解，因经济原因要求回当地按此治疗方案继续治疗维持。要求维持1个月～3个月,累积剂量达1.5g～3.0g

新型隐球菌性脑膜炎(简称隐脑)为严重的机会感染性疾病,具有病程长、治疗效果差、死亡率高等特点。近年来随着艾滋病、器官移植长期使用免疫抑制剂人群的增加,隐脑的发病率有增高的趋势。隐脑属深部真菌感染,多以亚急性或慢性起病,本病可发生于任何年龄,青壮年多见,男性多于女性,通常在免疫力低下时发病。临床主要表现为进行性头痛,常伴呕吐、发热,部分可有脑神经受损症状。隐球菌感染主要通过呼吸道进入体内,免疫功能正常者很快将其消灭,很少发展为隐脑。若吸入菌量多或机体的免疫功能低下时,可引起肺部病变,患者出现低热、轻度咳嗽、咳少量黏液痰或少量咯血,并由肺部经血侵犯中枢神经系统,引起脑膜炎。所以部分隐脑患者起病初期出现呼吸道症状