高血压治疗的临床思维.ppt

不同类降压药在某些方面的可能的相对优势预防卒中：ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂·预防心衰：利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类改善左心室肥厚：ARB优于β-阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β-阻滞剂不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议第31页,共55页，2024年2月25日，星期天JNC8指南对降压治疗方案调整推荐第32页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药“20/10”法则规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP分别下降20/10mmHg（WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标，60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者需要≥3种降压药物第33页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血压比目标血压≥20/10mmHg，建议初始治疗即采用两种药物联合。联合应用≥3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加，前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病疗效β-受体阻滞剂与α1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能抵消后者引起的心动过速不良反应；α1受体阻滞剂抵消β-受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药小剂量联合原则所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药禁忌同类药物不宜联用比如美托洛尔和比索洛尔同属β-受体阻滞剂，不能联用。必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。第37页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药禁忌β-受体阻滞剂不宜与下列药物联用与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可乐定可能导致β-受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可诱发心衰和体位性低血压。与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰，甚至心跳停搏。第38页,共55页，2024年2月25日，星期天降压药的联合的用药禁忌两种抑制中枢的复方降压制剂如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用第39页,共55页，2024年2月25日，星期天可能不适当的降压药联合应用ACEI和β-受体阻滞剂虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。β-受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压作用。ACEI抑制AngⅡ行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，部分抵消β-受体阻滞剂抑制肾素作用。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天可能不适当的降压药联合应用CCB和利尿剂CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用第41页,共55页，2024年2月25日，星期天可能不适当的降压药联合应用ACEI和ARB都阻断RAS，协同作用小严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。JNC8不推荐联合应用第42页,共55页，2024年2月25日，星期天个体化的降压治疗脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；