第一章-人为失误和事故.ppt

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HUMANERROR

ACCIDENTS

第一章人为失误与事故

人为失误（humanerror），即人的行为失误，是指工作人员在生产、工作过程中导致实际要实现的功能与所要求的功能不一致，其结果可能以某种形式给生产、工作带来不良影响的行为。换句话说，人为失误就是工作人员在生产、工作中产生的错误或误差。人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的影响。(1)人失误是进行生产作业过程不可避免的副产物，可以测定失误率。(2)工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。(3)某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。(4)人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。(5)惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。人为过失的种类1、疏忽和差错：注意力分散和偏见；正常可预见环境的变化；压力和疲劳。2、基于法规的错误：没有考虑法规而草率决定；没有注意到法规不适用；错误应用“简化的”法规；由于信息不明确而犯错。3、基于技能的错误：缺乏训练；不交流经验；实际操作过少。4、基于知识的错误：由于无知而犯错；由于无知而自负；有关原则的理解错误。5、文化制约：文化制约在船上的指挥中会造成问题；有些文化可加强对权威的认可，以致质询高级船员时感到不自在而变得十分困难；其他文化影响包括可能对意图的误解和毫无疑问地服从。6、违反安全惯例：自满；冷漠导致懒散而不是遵守；凭经验；；被迫执行而不是出自意愿的遵守；个体或团队的动机与行为问题事故是一种动态事件，它开始于危险的激化，并以一系列原因事件按一定的逻辑顺序流经系统而造成的损失，即事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。事故有生产事故和企业职工伤亡事故之分。生产事故是指生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）过程中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失，导致原活动暂时中止或永远终止的意外事件。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。(2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的，一件接一件发生的，就是“一连串的事件”。所以，安全管理上就有了“事故链”原理。事故让人们看到了一个锁链：初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条，传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害；又像一张张多米诺骨牌，一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌倒下，最终导致事故发生，出现相应的损失。按照“事故链”原理的解释，事故是因为某些个环节在连续的安全safety国家标准(GB/T28001)对“安全”给出的定义是：“免除了不可接受的损害风险的状态”没有危险是安全的特有属性，也是本质属性。要防止人为失误造成的事故就要到1、提前做好计划，知道将要发生什么和怎么做2、培养安全的做法与习惯，保证在正常操作中能使用安全的惯例，以留出时间和精力来解决问题。3、检查和监督其他人，同时也乐于接受他人的检查和监督。*天津海运职业学院*天津海运职业学院