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颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素

天坛医院张东综述赵继宗审校

颅内囊性动脉瘤发生破裂出血导致的死亡率和致残率极高，主要是由于严重的首次出血和早期的再

出血引起直接脑损害以及迟发的脑缺血所导致。尽管近年来对颅内囊性动脉瘤的手术和对蛛网膜下腔出血

约达40%-50%。的治疗有了很大进展，动脉瘤仍然有很高的总体死亡率，

约达40%-50%。

一、颅内动脉瘤的发病率

禽导读

颅内动脉瘤的发病率可通过尸检和血管造影来确定。研究发现其发病率较高。

对颅内动脉瘤发病率的研究主要是从尸检和血管造影二个方面得到的数据，同时上述二个方面又分别以前瞻性和回顾性二种方式进行［1-11］。

颅内动脉瘤在一般人群中的发生率的早期研究多数是根据90年代以前尸检观察结果所得出的，从文献中可以查到8项报告，样本数一般均较大，从580至13058例不等。动脉瘤尸检检出率各家报告存在很大差异，占0.2%到4.5%不等［1］。按照研究的先后顺序比较，动脉瘤的尸检检出率有逐渐增高的趋势，对此有二种可能的解释：第一、动脉瘤的发病率确实存在逐渐增高的趋势，符合临床注意到的近年来动脉瘤病人明显增多的现象；第二、尸检技术因素所产生的差异。另外，前瞻性的尸检研究与回顾性研究比较存在较大的差异，将回顾性研究的数据平均发现动脉瘤发生率占0.4%，而前瞻性尸检研究的平均发生率达3.6%。可能是由于回顾性的尸检与血管造影不同，只能回顾旧的档案报告而不能直接研究原始材料，因此很可能低估了动脉瘤的发生率；而前瞻性尸检研究的病例选择和研究技术本身都可能存在一定的倾向性，样本中有SAH家族史和动脉粥样硬化的比率可能偏高，因而检出率偏高。综合上述二类研究的结果，动脉瘤在一般人群中的尸检发现率为0.8%。但是，考虑到病人在死亡后标本固定之前动脉瘤的体积要比生前缩小30%至60%［12］，小型动脉瘤可能在尸检时漏检。因此，尸检报告动脉瘤在人群中的发生率总体来讲很可能比实际情况是偏低的。

颅内动脉瘤在一般人群中的发生率血管造影研究从文献中可以查到15项报告，多数是90年代发表，样本数远远低于尸检报告，从41至2540例不等。所报告的动脉瘤检出率也有很大差异，从0至10.8%不等［2-11］，由于多数为90年代以后的报告，不能发现按研究的先后动脉瘤的发生率有增高的趋势。按照回顾性［2-3］和前瞻性［4-11］的血管造影研究分类后可见，后者明显低于前者，分别为3.7%和6%。综合二类报告，动脉瘤血管造影研究总的发现率为5%，明显高于尸检的总体发现率。造成这种巨大差异的原因可能因为血管造影作为有创性的检查，样本的选择必然具有明显的倾向性，尤其是对于前瞻性的研究来讲，对动脉瘤发生率的估计可能偏高。

综合上述23项文献报告尸检和血管造影的数据，共检测了56304人，发现动脉瘤病人738例，发病率为1.3%，但是由于早期回顾性尸检研究的样本数所占的权重过大，这一综合数据不一定符合实际情况。Rinkel等［13］进一步将血管造影研究的所有报告根据造影的原因进行了分类，分为（1）有动脉瘤家族史，（2）患有先天性多囊肾，（3）动脉粥样硬化，（4）患有垂体瘤须除外动脉瘤，（5）其它颅内肿瘤和其它原因。前4种情况可能造成动脉瘤的检出率增高，而由于第5种情况进行血管造影检查共2052例，共发现动脉瘤48例，得出的动脉瘤发病率2.3%，这一数据可能最能代表一般人群动脉瘤发病率的实际情况。

动脉瘤的发生率在20岁以下年龄组很低，30岁以上组逐渐升高。按照性别分组，女性发病率略高于男性，男女比例为1：1.3。血管造影所见多发性动脉瘤至少达20%，甚至可能超过30%e。

二、颅内动脉瘤的自然史

动脉瘤的自然病程尚无定论，多数动脉瘤病例是在首次破裂出血后才发现。

一般认为颅内动脉瘤在人群中的发生率为2%到5%，其中50%以上的动脉瘤在病人死亡时尚未发生过破裂L4］。动脉瘤自然病程的研究有重要意义，（1）可以提示尚未发生过破裂的动脉瘤每年破裂出血的危险性，对偶然发现的无症状动脉瘤手术治疗的危险性和意义做出比较；（2）可以提供有关动脉瘤破裂危险因素的有用信息；（3）有助于对动脉瘤发展扩大的病理过程及其机制的研究。

然而多数动脉瘤病例是在首次破裂出血后才发现，实施手术夹闭的目的是预防再次出血。对于因其它临床表现和偶然发现的动脉瘤或伴随破裂动脉瘤一同发现的多发动脉瘤，由于手术或栓塞治疗的效果比较理想，一般也都采取了治疗措施，从而预防了可能发生的破裂。这样，未破裂动脉瘤的自然病程及其破裂的危险因素至今仍难以澄清。目前文献中关于颅内动脉瘤的自然史的研究均为保守治疗的未破裂动脉瘤的长期随访观察结果，各报告结果之间存在较大的出入。

Rinke