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XX市第一人民医院
输血科()月医疗质量管理考核评分表
科室
检查人员
检查时间
得分
考核内容
分值
目标内容
考核方法
扣分
存在问题
一
人员资质
(5分)
5
输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核
1、不符合要求的1例扣1分,
建立科室人员档案,未建立的扣1分。
2、建立不完善的扣0.5分。
二
科室质量管理小组
(10分)
3
1.医疗质量与医疗安全组织:
(1)有科室质量与安全管理小组,小组成员至少3-5人,包含医生护士,明确小组成员职责.
(2)科室设有兼或专职病历质控人员(时间固定至少半年以上),每月进行运行病历质量抽查。
(3)科室实行分级分组诊疗,有明确的分组,各级人员认真履行职责,保障患者安全。
1.无质量与安全小组扣1分,职责不明确扣0.5分。
2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分,无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分,整改未落实每例扣0.2分。
3.未实施分级分组诊疗扣1分,各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。
2
2.召开科室医疗质量安全会议
(1)科室制定质控计划。
(2)每月开展质控活动,科主任主持。
(3)每月月底将质控活动记录交医务科备案。
(4)参加人数不少于科室上班人数80%,参加人员亲自签字。
(5)召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。
4.无质控计划扣1分。
5.未召开、科主任未主持质控会扣2分(未备案视为未召开)。未记录扣1分。
6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分,参加人员未亲自签字扣0.2分。
7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分,记录不详每项扣0.2分。
2
3.医疗制度、职责、规范的落实:
有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分,未认真落实1项扣0.2分。
2
4.各类诊疗指南的更新培训和执行
专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。
定期更新培训。
科室对临床检查适宜性进行分析与评估。
9.缺少指南、规范每项扣0.5分。
10.无更新扣0.5分;无培训扣0.5分,参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。
11.抽查病历,未遵照执行发现一例扣0.5分。
12.未开展分析与评估每次扣0.2分。
1
5.建立医师个人档案
13.未建立医师个人档案扣0.5分,资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。
三
核心制度
(10分)
三
核心制度
(10分)
2
1.值班制度及交接班制
14.值班医师必须取得合法资格,一线值班人员无证一票否决,扣1分。
15.不得擅自调班、离岗,必须离开时,向主任或科秘书或院值班说明去向,未在岗又不知去向每例扣0.5分。
16.值班表未报医务科扣0.5分。
17.无交接班记录或交接班缺失较多扣0.5分。
18.对特殊病例、疑难检查进行交接班记录,无白天交夜班,扣0.8分。
19.白班交班夜班无应答,夜班交班有处理未在病历中体现,每例扣0.2分。
20.交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等)每例扣0.1分。
2
2.疑难病例讨论
21.疑难病例讨论至少每月1次,无疑难病例讨论扣0.5分。
22.参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。
23.讨论记录不规范(未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。
3
3.医疗技术准入
24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。
25.未公开准入管理权限扣0.5分。
26.查看排班表,人员资质发现一例扣0.5分。(输血专业技术人员资质要求:应当取得相应专业技术职务任职资格;输血医师资质要求:具有执业医师证及相关医学专业技术职务任职资格;不同岗位有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权。)
3
4.三基三严培训考核
27.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩,无扣1分。
28.不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。
29.全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。
四
科室管理
(40分)
四
科室管理
(40分)
四
科室管理
(40分)
3
1.建立临床用血质量管理体系
30.建立临床用血质量管理体系文件,包括质量手册、程序文件、管理性规程、技术性规程和记录表格等。体系健全,程序完善,文件完整,一项不符合要求扣0.2分。
5
2.制定完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制,根据库存情况协调临床用血
31.未有完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制,一项不符合要求扣0.5分。
32.
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