溶栓的筛选和决策.ppt

溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？第32页,共57页，2024年2月25日，星期天卒中时癫痫由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917第33页,共57页，2024年2月25日，星期天溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？第34页,共57页，2024年2月25日，星期天孕妇对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确(?Ilb级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(I级推荐，C级证据）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276第35页,共57页，2024年2月25日，星期天溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？第36页,共57页，2024年2月25日，星期天月经期妇女（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险(Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ila级推荐，C级证据）。（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24小时以上(I级推荐，C级证据）。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？第38页,共57页，2024年2月25日，星期天高血糖高血糖不仅影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血，使预后恶化相关高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变，加速损伤缺血区的血管，可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外美国心脏病学会和卒中协会的卒中委员会指南并未将高血糖列为禁忌症。卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者出血风险也大大增加一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平≥8.4mmol/L时出血的比率明显增加;血糖水平＞11.1mmol/L和25%的症状性出血率相关第39页,共57页，2024年2月25日，星期天新指南血糖处理推荐高血糖：血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖；血糖应控制在7.7-10mmol/L。低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口