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院感质量管理月度考
核细则
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临床科室院感管理质量控制考核标准（100）
序号考核内容分值考核标准扣分原因
科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，
查记录，未将院内感染管理纳入科室整体
1要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督10
管理中扣5分。落实不力每次项扣3分
查，落实，并有记录。
科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组，查记录，未建立质控小组扣2分，不熟悉
25
职责分工明确，并开展相关工作。职责分工扣1分，未开展工作扣2分。
落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染无自查评估及改进措施扣5分，制度和措
3质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进5施一项未落实扣2分，院感病例未及时上
措施，发现感染病例，24小时内上报。报扣2分。
发生院内感染病例暴发流行或者影响恶劣的感染事
4件。在各级检查中，因科室原因直接影响到医院15实行一票否决，不得分。
检查达标。
严格感染病例监测管理，医院感染率≤8%，病例
医院感染率8%，扣5分，漏报率20%扣3
5漏报率≤20%，感染病例病原学送检率≥30%。治10
分，病例送检率每降1个百分点扣5分。
疗性使用抗生素病原学检测率≥30%。
未按规程进行监测不得分，开展监测但未
每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监
610按院感办要求的项目进行，每少一项或者1
测，合格率达100%。
项不合格扣3分。
认真执行手卫生规范及消毒技术规范，直接接触
710一人次未按要求做扣2分。
病人先后均应洗手或者消毒。
严格执行医疗废物处理消毒技术规范，规范管理未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣5
815
一次性医疗用品，用后分类、毁形。分，未按要求分类或者毁形，每次扣2分。
认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方
9施，掌握防护技能，浮现职业暴露按要求豋记并10法，一人次扣2分，未豋记或者及时上报扣
及时上报。5分。
按本科室计划开展院感相关知识培训，了解或者掌未开展不得分，抽考一人次不了解或者不熟
105
握相关内容。悉扣2分。
按医院感染质量控制记录本上的各项要求，做好
115一处不符合要求扣1分。
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