02 社工探访调查表.pdf

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上门探访调查表

探访日期：探访时间：

访问部分

被访者姓名：年龄：

是否与家人同住：同住家人人数（包括）：

家庭成员：每（周/月）（家人/义工）探访次数：

是否长期患病？例如：

每日用膳时间及次数：在家用膳/外出用膳？

在家自行煮食◎由义工送饭◎

平日兴趣/运动：每（周/月）参与次数：

每（周/月）参与中心活动次数：种类：

如次数较少，不多参与的原因：

特别事项（如需向中心协助的事项）：

观察评估（请在适当位置填上√）

项目差劣较差一般较佳良好短评

居住环境

卫生情况

健康情况

自理能力

表达能力

社交能力

访问者姓名：访问者签署：

观察者姓名：观察者签署：

记录者姓名：记录者签署：

负责同工姓名：日期：

我以时光煮酒，敬我岁月如歌。

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