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**西柏克拉第1492InnocentVIII输入三名10岁男童血、死亡1628WillianHarvey(英国)《心动论?静脉输注药物被认同,输血尝试更趋频繁1818英国产科医生Blundell人同种输血1900**********************************************关于现病史的书写要求及常见症状的书写要点**现病史的书写要求1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况:按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,以及演变发展情况。3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状的相互关系。第2页,共28页,2024年2月25日,星期天*现病史的书写要求4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。第3页,共28页,2024年2月25日,星期天*现病史的书写要求5、发病以来的一般情况:简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。第4页,共28页,2024年2月25日,星期天*现病史的书写要求书写现病史时应注意:1、现病史描述的内容要与主诉一致。2、书写注意层次分明,尽可能反映疾病的发展和演变情况。3、凡与本次疾病有关的病史,虽年岁久远也应包括在内。第5页,共28页,2024年2月25日,星期天*几种常见疾病现病史的书写要点一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯?
2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?
3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
第6页,共28页,2024年2月25日,星期天*几种常见疾病现病史的书写要点二、头痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
第7页,共28页,2024年2月25日,星期天*几种常见疾病现病史的书写要点三、胸痛1、病因诱因:外伤、活动、饱食、情绪激动
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?缓解方式
3、伴随症状:咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?
5、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
6、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
第8页,共28页,2024年2月25日,星期天*几种常见疾病现病史的书写要点四、腹痛
1、病因诱因:暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?
3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?
4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况第9页,共28页,2024年2月25日,星期天*几种常见疾病现病史的书写要点五、关节痛
1、病因诱因:外伤、受凉
2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?
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