(完整word版)住院病人护理评估表.docx

XXXXX医院住院病人护理评估表

科室：

床号：

住院号：

入院时间：

一般

资料

姓名

性别

职业

民族

初步诊断

入院方式：□步行口轮椅□平车口背入

联系人

与患者关系

联系方式

第_次入本院

基本情况

首次评估

再次评估

主诉：

大小便：□正常口异常

过敏药物或食物：□无口有

意识状态：□清醒口嗜睡口烦躁□昏迷口其它

心理状态：口稳定□紧张□焦虑口恐惧口烦躁□其它

心理状态：□稳定口紧张口焦虑□恐惧□烦躁□其它

吸烟：□无口有：年饮酒：口无口有：年

戒烟：□无□有戒酒：口无口有

手术外伤史：□无口有

自主能力：□正常口全瘫□截瘫□偏瘫□其它

大小便；□正常□异常

评估等级：□一般□病重□病危

意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁

口昏迷口其它

护理等级：□特级护理

□二级护理

□一级护理

□三级护理

自主能力：口正常

□偏瘫

□全瘫

口其它

□截瘫

家庭支付：□良好

费用支付：□医保

口一般

□新农合

口差

□自费

口其它

评估等级：□一般口病重口病危

出院照顾：□配偶口子女□独居口其它

护理等级：□特级护理□一级护理口二级护理□三级护理

其它(科室根据专科特点自行填写)

评估时间

评估人

评估时间

评估人

高危因素评估

项目一：压疮

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

项目一：压疮

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

Braden评分满

分：23分。①

15-18分低危，②

13-14分中危③

10-12分高危，④

≤9分极高危

Braden评分满

分：23分。①

15-18分低危，②

13-14分中危③

10-12分高危，④

≤9分极高危

压疮干预措施(可多选):①床单元整洁干燥；②Q2h翻身；③使用气垫床、海绵垫；④营养支持治疗；⑤失禁护理；⑥局部减压；⑦填写《压

疮监控记录单》;⑧加强健康教育；⑨其它

项目二：

坠床跌倒

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

项目二：

坠床跌倒

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

坠床/跌倒

评分(分值

5分者属于

高危人群)

坠床/跌倒

评分(分值≥

5分者属于

高危人群)

坠床/跌倒干预措施(可多选):①护理中应使用床栏或约束带；②嘱病人穿防滑鞋；③告知病人湿性拖地后避免不必要的行走；④告知病人离

床活动时有人陪护⑤指导患者避免睡前大量的饮水⑥患者私人常用物品固定放置；⑦病房夜间开启地灯；⑧加强健康教育⑨使用安全警示标识

项目三：

管道滑脱

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

项目三：

管道滑脱

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

管路滑脱危险因素评分(总分≥13分有管路

滑脱危险)

管路滑脱危险因素评分(总分≥

13分有管路滑

脱危险)

管路滑脱预防干预措施(可多选);①妥善固定各管路；②躁动的病人给予适当的约束和镇静镇疼；③严格交接班；④告知患者放置导管的目的

及注意事项，使其养成主动保护意识；⑤给予恰当的心理疏导和健康指导，指导病人保护好管路；⑥其它

项目四：

其它

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估时间

护士签

名

项目四：

其它

评估

次数

得分

干预措施

序号

评估

时间

护士

签名

自定义干预措施：

感潮营活移摩I类导Ⅱ类导

感潮营活移摩

I类导

Ⅱ类导

2、首次评估时间为：患者入院2小时内。

3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、

用药变化随时评估。

4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。②高危，每3天全面评估一次。③极高危，每天全面评估一次。④分值

14分停止评估。

5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发

生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》,采取相应的预防、监控、治疗措施。

6、坠床/跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估