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品经营许可证申请书
经营者名称盖章或签字:
申请日期:年月日
食品经营许可证申请书
社会信用代码
身份证号码
住所市县乡镇/街道路门牌号码
经营场所市县乡镇/街道路门牌号码
仓库地址如有市县乡镇/街道路门牌号码
食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1.是否含网络经营:□是,□否;
主体业态如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否;
2.中央厨房:□有,□无;
3.集体用餐配送单位:□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否;
5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、
特殊教育学校、托幼机构:□是,□否;
1.□预包装食品销售
□预包装食品含冷藏冷冻食品销售
经营项目
□预包装食品不含冷藏冷冻食品销售
2.□散装食品销售
□散装食品不含冷藏冷冻食品销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
备注:
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否;
申请副本数份有效期年
经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
应体检人数
职工人数人
人
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件
一致;如有不实之处,本人单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果;
申请人签字盖章:委托代理人签字:
年月日年月日
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