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护理质量分析;目录;一、不良事件分析;;;药物发生反应时间比例;采取有效措施;效果评价;输液反应分析图;评价与持续改进;;案例;采取措施;烫伤原因分析图;评价与持续改进;;事情经过:
2014年6月20日9:00为患者进行静脉输液时,挂上液体后患者发现药液为0.9%氯化钠100ml+头孢西丁钠2.0g,应为0.9%氯化钠250ml+头孢西丁钠2.0g。
;评价与持续改进;;事情经过
患者左上肢外伤无法采集血标本,值班护士从静脉输液侧采集血标本送检,结果出现危机值,重新采集血标本,结果在正常值范围内。;1、严格执行无菌操作技术
2、加强对血液采集知识的培训
3、强化护士的安全意识
4、护士长监督,护士需增强工作的责任心;;事情经过
患者为术后,4月26日晨5:30巡视病房时,患者主诉伤口处疼痛,经检查发现硬膜外导管断裂。
;评价与持续改进;;1、不良事件共8起,输液反应3例,占44%,其他事件各1例,占14%。
2、烫伤至皮肤Ⅱ度烧伤,未至纠纷,出院时已愈合,其他事件均未造成不良后果。
3、同一患者发生2次药物反应。
4、8例不良事件,N1护士占5人,N2护士占3人。;;1、落实查对制度,不定期检查落实情况
2、医生、护士共同学习药物的作用和副作用
3、加强医护不良事件管理的学习和应急演练
4、落实护理健康教育工作,取得患者和家属的配合,提高患者对治疗的依从性。
5、增强工作的责任心及个人素质的提高;谢谢观看;谢谢聆听!
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