4、山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司 “4·15”重大着火中毒事故_.ppt

****（2）对特殊作业安全管理不到位未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》，票证管理混乱。未按规定存放动火和临时用电特殊作业票证。受限空间管理未结合现场情况的变化重新进行辨识。未将作业条件发生变化的地下室纳入受限空间管理。01040203未办理受限空间作业票证。作业前风险分析、现场确认环节存在重大缺陷，没有识别出施工作业现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂的风险危害因素。动火作业审批把关不严，安全措施落实不到位。050607（3）对改造项目管理不规范负责技术改造零星维修项目的技改部门没有制定规范的施工方案和安全作业方案，以任务派工单代替施工方案，该次施工即既未履行变更管理手续，又无书面材料和正规设计图纸。在管道改造作业的同时，四车间维修班高星坤、王桂田2人在四车间地下室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，未明确相关要求、制定相关安全防护措施。（4）对外包施工队伍管理不规范施工队伍管理有缺陷对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位施工前培训考核缺少动火、临时用电、受限空间作业等重要内容，本次事故遇难人员中有1名外来施工人员未接受安全教育培训，现场监护人员没有发现并阻止其进入施工现场。施工队伍进入作业现场前，未对施工作业人员进行作业前的安全技术交底和安全培训教育。（5）事故应急处置能力不够企业未编制本次管道改造作业的应急救援处置方案。企业部分救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范，在不了解事故现场毒性的情况下，转移遇难人员时曾摘下呼吸器请求增加人手，导致12名救援人员中毒呛伤。（6）未深刻汲取以往事故教训，事故防范和整改措施落实不到位该企业2015年至2016年连续发生了3起火灾爆炸事故。2016年“10?10”2016年“8?16”2015年“4?30”环合反应釜爆燃事故暴露出企业对设备构造和风险分析不到位、出现危险因素盲点等问题五车间火灾事故暴露出动火作业许可证审批不符合规范要求、车间作业票证和现场管理不严格、没有尽到对外来施工队伍管理的职责等问题废水回收车间爆炸事故暴露企业存在风险辨识不到位、建设项目管理混乱、变更管理不严格、操作规程不完善、异常工况处置能力差等问题本次事故发生原因依然涉及上述问题，暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底，制度执行不到位，导致同类事故重复发生。二、信邦公司安全生产主体责任不落实（1）严重违章作业1、未落实现场作业安全条件，在未对可燃易燃物采取移除或隔离防护措施的情况下，违章动火作业；2、未制定安全作业方案和应急预案，施工现场未按规定配备应急防护器材；3、擅自增加现场作业人员数量，导致事故伤亡人员增加。施工人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求：（2）安全教育不到位未严格按照《安全生产法》规定开展安全教育培训未对项目负责人、项目经理和施工人员实行全员培训未建立安全生产教育和培训档案未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况以取得相关资格证书代替对公司安全员培训对项目部聘用人员以考代培，未开展公司级安全教育以建设单位进行进场安全培训代替公司的安全培训（3）对外派项目部管理严重缺位部分项目负责人以签订“经济承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允许部分人员在公司个人缴纳社会保险，挂靠在公司名下，并作为项目负责人以公司名义承揽工程对项目负责人孔凡强疏于管理，孔凡强驻厂从事零星维修工程，对项目施工管理失察。（4）安全生产责任制落实不到位未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第六条规定，安全生产责任制没有实现全覆盖，除公司经理、安全生产副经理、总工程师、项目负责人、安全处长、安全员外，其他岗位和人员均未明确安全职责；未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条规定设置安全总监。三、光达公司非法生产、销售危险化学品非法生产危险化学品未将LMZ冷媒增效剂纳入危险化学品管理未按要求提供LMZ冷媒增效剂的“一书一签”01/事故解析

02/事故防范措施一、作业前，作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施。二、作业前，应对参加作业的人员进行安全教育，主要内容如下：1.有关作业的安全规章制度；2.作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；3.作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；4.事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；5.相关事故案例和经验、教训。三、作业前，生产单位应进行如下工作：1、对设备、管线进行隔绝、清洗、置换，并确认满足动火，进入受限空间等作业安全要求；