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第页/共页
注意事项：
应准确提供受试者本人银行卡号及信息，如受试者没有银行卡请尽快办理。
受试者补助发放应一并收集受试者银行卡正反面复印件、身份证正反面复印件，随临床试验资料一并存档。
请及时办理受试者补偿签收及发放报销，单月超出800元需按照财务要求代扣税费。
递交时请直接递交第2、3页即可，无需递交注意事项页。
填写补助发放清单时，金额填写“应发金额”即可。
山东大学齐鲁医院临床试验受试者补助发放申请表
科室名称：
感染科
负责人：
经办人：
项目名称：
申办方/CRO：
南京征祥医药有限公司
支出内容：
合计：
（元）
人数：
3
附详表，共4页
备注：
总会计师：计财处长：审核人：
分管院领导：主管部门：主要研究者：经办人：
年月日
山东大学齐鲁医院临床试验受试者补助费发放清单
项目名称：评价ZX-7101A片治疗成人无并发症的单纯性流感的有效性及安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ/Ⅲ期临床研究
申办者/CRO：南京征祥医药有限公司
序号
姓名
身份证号
受试者本人银行卡号
单次补助金额
访视次数
应发金额（元）
税费（元）
实发金额（元）
受试者签字
联系方式
日期
1
2
3
4
5
6
7
合计：
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