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脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义
及要点总结
病例分享
7天
患者30岁,7天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛,伴头部
闷胀感,咳嗽时加重,伴头晕、恶心呕吐,呕吐后头痛症状有所减轻。
就诊于外院,测血压最高180/110mmHg。
住院期间给予布洛芬止痛,降压治疗(具体不详),用药后头痛
未缓解,为求进一步诊治遂来我院。患者4年前体检发现血压升高;
2周前咽痛,自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。
入院查体:体温36.7℃,血压125/78mmHg;体型肥胖;余心
肺腹查体未见明显异常;神经系统查体未见明显异常。
辅助检查:
颅脑+胸部CT平扫未见明显异常;颅脑MR平扫未见明显异
常(图1);脑电图:大致正常。
图.头颅MRI+MRA检查
完善腰椎穿刺脑脊液化验结果(见表1);血常规白细胞计数
11.04×10^9/L,血沉、CRP、生化、凝血等正常;
TORCH:风疹病毒抗体IgG11.1IU/mL,巨细胞病毒抗
体IgG481.3AU/mL,单纯疱疹病毒I型IgG516.9AU/mL;IgM值正
常,提示存在既往感染,无现症感染。真菌D葡聚糖+半乳甘露聚
糖未见明显异常。
表1.患者治疗前后脑脊液变化
治疗经过:
入院后的腰穿结果证实有颅内感染,考虑病毒感染可能性大。予
更昔洛韦250mg,q12h抗病毒,甘露醇降颅压治疗,患者头痛逐渐
减轻。
出院后继续服用伐昔洛韦300mg/次,2次/天抗病毒治疗,建
议患者10天后复查腰穿。
诊疗思路:
根据以上病历资料,基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外
情绪,睡眠欠佳可能由头痛引起,且头痛性质不典型,暂不考虑紧张
性头痛、偏头痛等。
患者2周前有咽痛病史且急性起病,白细胞增高,考虑颅内感
染可能性大。但脑脊液微浑,呈淡黄色,结核感染不能除外。脑脊液
新型隐球菌夹膜抗原检测阴性,考虑隐球菌感染可能性小。
经过更昔洛韦抗病毒,甘露醇降颅压治疗后,患者症状明显缓解,说
明治疗有效,诊断病毒性脑膜炎基本明确。
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型,是由多种不同病毒引起
的中枢神经感染性疾病,其中肠道病毒最为常见,主要表现发热、头
痛、呕吐和脑膜刺激征,大多病情较轻,在2~4周之内可以痊愈,
且预后较好。
病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高,脑脊液白细胞数增多,以单
个核细胞为主,蛋白正常或增高,糖、氯化物正常。大多数病毒性脑
膜炎患者的头颅CT、MRI无明显异常改变,治疗主要抗病毒、激素、
脱水降颅压及对症支持。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核,经血行播散至
软脑膜及脑膜,穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。
急性结核性脑膜炎临床起病急,结核中毒症状明显,有发热、头
痛、恶心、呕吐等颅压增高症状,脑膜刺激征以及相应的局灶体征和
颅神经受损症状。慢性者起病缓慢,有明显颅压高征,脑膜刺激征轻
或缺如,影像学检查提示脑室扩大。
300mmH2O,白细胞总数高,以
淋巴细胞为主;脑脊液浑浊,蛋白较高,超过lg/L,糖、氯化物低。
CSF培养分离出结核杆菌是诊断的金标准,但培养时间较长,实际检
出率低。
CSF中结核菌的PCR检查技术,以及CSF结核抗体测定对诊断
均有重要意义。
胸片多有肺结核;CT扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、
闭塞,不同程度脑积水,增强扫描可见基底池、鞍上池强化。M
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