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汇报人：XXX2024/4/27护理PDCA品管圈优秀案例汇报PDCA划阶段实施阶段检查阶段纠正阶段2024/4/27目录

2024/4/271计划阶段PARTONE

01主题（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险原因分析及措施》《护理学报》2010年24期（2）陈妙霞、陈华丽、霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期（3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期1产科病区的风险原因分析及措施产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节，其中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是一种非直接护理风险。23预防住院病人跌倒的安全防御体系产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复。安全防御体系的构建及应用实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。2024/4/27

01计划拟定时间步骤2017年3月2017年4月2017年5月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定措施D组织实施C效果检查分析数据A标准化2024/4/27

01现状调查2018－2021年本院妇产科病人跌倒病例项目2018年2019年2020年2021年合计百分比采样总数12071159112011754714正常产后第一次小便后跌倒3120646.2%重度贫血病人床边跌倒0111323%无痛人流术后下床时跌倒1001215.4%孕妇夜间睡眠时坠床010017.7%服用降压药床边活动跌倒100017.7%跌倒率0.25%0.26%0.27%0.26%182024/4/27

01目标设定正常产后第一次小便后跌倒重度贫血病人床边跌倒无痛人流术后下床时跌倒孕妇夜间睡眠时坠床服用降压药床边活动跌倒2024/4/27

01原因分析头脑风暴院科室围绕主题召开头脑风暴讨论会，副院长张某某及护士长、班组长等30余人参加了讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点原因。2024/4/27

01原因分析为何会发生跌倒？护士原因患者原因管理原因环境原因护士未及时巡回病房无陪护助行器培训不到位平车、轮椅制度不完善未加床档病房灯光太暗床头无开关地面太滑无防滑标识宣教不到位安全意识护士评估不到位人员不足患者烦躁依从性差患者年老体弱用药不习惯床上大小便2024/4/27

01目标设定现状柏拉图用药 护士安全意识欠缺患者依从性差护士人手缺乏环境因素 2024/4/27

01目标设定改善幅度50%改善前目标值目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%2024/4/27

01措施制定正确评估病人状况患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。每周评估并记录，执行相关防护措施。制定相关制度及预案流程预防病人跌倒管理制度患者跌倒报告与伤情认定制度和程序住院患者跌倒/坠床风险评估表患者跌倒的预防措施住院患者跌倒的预案流程组织人员培训及考核组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力2024/4/27123

实施阶段022024/4/27

02措施实施措施一措施名称正确评估病患状况主要因评估不到位措施内容:改善前：对高风险患者评估不够措施内容：1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。3、每周评估并记录，执行相关防护措施。措施实施：实施人：黄某某实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20实施地点：妇产科措施处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化措施效果：跌倒率由0.4%下降到0.27%?2024/4/27

02措施实施措施二措施名称制定相关制度及预案流程主要因制度不完善措施内容:改善前：相关制度流程不健全措施内容：1、预防病人跌倒管理制度2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序3、住院患者跌倒/坠床风险评估表4、患者跌倒的预防措施