内科晋升副主任医师职称专题报告(关于不稳定型心绞痛的病案分析).pdf

内科晋升副主任医师职称专题报告

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2021年月日

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一、患者基本情况︰

患者**，女性、56岁。患者因发作性胸痛半个月．再

发并加重9小时入院。患者于半个月前开始反复劳动后出

现胸痛，以胸骨中下段为主，呈压榨性，无向他处反射，持

续约320秒-1分钟．休息后可缓解，无心悸，无大汗淋滴，

无夜间端坐呼吸，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无反酸、

嗳气。起病后未未诊治。9小时前在睡醒后突感胸痛．性质、

部位、范围同前．但程度加重．休息后仍不能缓解．伴有面

色苍白、大汗．觉有胸闷、心悸、气促.遂来我院门诊就诊．门

诊拟心绞痛收入院进一步诊治。既往有高血压病3级极

高危组、2型糖尿病病史。

体查︰体温脉搏:78次/分呼吸:20次/分血

压:122/72mmHg。急性病容．表情痛苦．对答切题。颈静脉

未见怒张．双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率78

次/分.心律齐.心音正常．各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软．无压痛及反跳痛。移动性浊音(阴性).肠鸣音3-5次/

分。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常．病理征未引出。

辅助检查:心电图提示窦性心律.Ⅱl.lll.aVF导联ST

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0.15-0.2mV.T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显

异常。血钾3.3mmolL↓;血脂︰总胆固醇5.90mmol/L1，

甘油三脂7.68mmol/L1．低密度脂蛋白2.21mmol/L;动态复

查床边心电图提示窦性心动过缓;ST-T改变。消化系巳超提

示轻度脂肪肝。胸片、心脏彩超未见明显异常。

二、临床诊断︰

1、胸痛查因︰冠心病（不稳定型心绞痛．未排除急性

非ST段抬高型心肌梗死)Killipl级;

2、2型糖尿病;

3、高血压病3级极高危组;

4、混合型高脂血症5、轻度脂肪肝6、低钾血症

三、诊断依据︰

1、老年女性患者．长期高血压、2型糖尿病病史.未系

统治疗。

2、反复劳累后胸骨中下段闷痛半个月．休息后好转。

3、入院前有持续胸痛伴气促．休息后不能缓解。

4、查体:无心界扩大和心脏杂音．双下肢无水肿。

5、心电图提示窦性心律.Ⅱ、I.、aVF导联ST段压低

0.15-0.2mV，T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。

总胆固醇5.90mmolL1.甘油三脂7.68mmol/L1。

四、治疗措施

1、吸氧、心电监护、卧床、低盐低脂饮食．胸痛时给

3

;

2、抗血小板治疗．双抗阿司匹林联合氯吡格雷治疗;

3、尽早给予β受体阻滞剂治疗降低心肌耗氧、扩张冠

脉、改善循环、营养心肌.控制血压.控制血糖、调节血脂.

护胃．补钾等对症治疗.

4、密切观察病情.复查心电图、心肌酶肌钙蛋白.防止

病情恶化。

五、讨论

1、该患者有典型的心绞痛症状包括:胸痛位于胸骨后.

压榨性.有