肺栓塞幻灯片.pptVIP

浙江省台州医院麻醉科

朱广球;病例介绍;;;全麻静脉诱导气管插管，过程平稳。

插管后血压125/80mmHg、CI约3.0L/min/m2、SV约60ml/beat、PETCO233mmHg、SPO299%、气道峰压20cmH2O。

切皮前突然发现PETCO2曲线低平约20mmHg左右，气道峰压23cmH2O。此时血压为85/50mmHg、CI2.5L/min/m2、SV由45ml/beat。

这时您觉得病人情况怎么样？需怎样处理？;我的考虑;肺栓塞(2);再思考;初步考虑可能发生了肺栓塞;;;考虑病人下一步需行抗凝溶栓治疗，故骨盆手术完成后，其他手术今次暂停。

随后做好充足准备，在血流动力学严密监测、机械通气下护送至64排CT室行肺血管造影检查。

CT提示两侧肺动脉主干、左上、两下肺动脉2-4级分支多发栓塞（其中左肺下叶后基底段动脉为完全性栓塞）。

之后送至ICU。

之后超声提示左股静脉有血栓、右胫后静脉有血栓。;;;;;;;;教训;基本概念;巨大肺栓塞（massivepulmonaryembolism）是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg持续5min以上），常表现为明显的呼吸困难、心动过速、有时伴有低血压、晕厥、心源性休克、心脏停搏则可导致死亡。

次巨大肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）是指肺栓塞导致右室功能减退。;高度、中度和低度危险性的肺栓塞;DVT与PTE;流行病学;;肺栓塞危险因素;;;中心静脉置管与VTE;病理生理;一、急性PTE血栓栓子的来源;肺动脉栓塞;肺栓塞与肺梗死;反常栓塞;肺栓塞临床表现;（二）体征

1.发热，多为低热1周

2.呼吸系统征象呼吸急促肺栓塞病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

3.心血管体征心动过速往往是PTE的惟一及持续的体征。肺动脉高压和右心衰的表现，如P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉怒张，下肢浮肿或心包摩擦音。危重者可出现低血压、休克或心跳骤停。

心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞、大块肺栓塞，发绀提示病情严重。

4.部分患者有DVT体征，如患肢肿大，周径增粗，表面静脉怒张，色素沉着等。;PTE的自然病程和预后;辅助检查;D-二聚体(D-Dimer，DD)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶??程标记物。

D-二聚体水平对急性肺栓塞诊断有极高的阴性预测价值（99.6%），小于500μg/L，有排除诊断的价值。当D-二聚体/纤维蛋白原比值＞103时，诊断PTE特异性很高。

心电图检查常见窦速、T波倒置和ST段下降。有意义的改变是SⅠQⅢTⅢ型(即I导联S波加深＞1.5mm，III导联有小Q波和T波倒置)，但典型改变的阳性率低。

胸部X-ray唯一的价值是排除其他肺部疾病。2/3显示肺不张、肺浸润异常，15%正常。;超声间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增，左室径变小，室间隔左移以及肺动脉压增高等。直接征象：右心血栓。

发现深静脉血栓。

食管探头较为容易探出主肺动脉及左右肺动脉近端的血栓，并对新鲜血栓或陈旧性血栓进行鉴别，有利于治疗。

血管内超声、血管内镜

血管内镜直接可见血栓，区分血栓的性状。;螺旋CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的首选。

常规肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。

;肺通气灌注（V/Q）显像;磁共振;肺动脉栓塞的诊断;;;鉴别诊断;肺栓塞的治疗;一般治疗：

对血流不稳定的入住ICU。

如准备溶栓治疗应尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。

对高度疑诊或确诊下肢近端DVT者，为防止新鲜栓子脱落，卧床2周，保持大便通畅。

胸痛者给予镇痛吗啡等。

焦虑、惊恐者给予镇静、抗焦虑。

合并支气管痉挛可用氨茶碱等。

;急救（呼吸循环支持）;右心室功能不全的肺栓塞者血管活性药物首选去甲肾上腺素，该药通过直接的正性变力作用改善右心功能并维持右心室血流灌注。通过滴定药物浓度维持适当的血压，改善心室做功的同时并不增加肺血管阻力。去甲肾上腺素提高动物模型存活率。《卡普兰心脏麻醉学第5版》

多巴酚丁胺是急性右心功能不全的第一选择用药《肺栓塞与深静脉血栓形成主编王乐民魏林》。

肾上腺素可用

避免使用异丙肾上腺素，在降低肺血管阻力的同时，可导致心律失常和低血压。

洋地黄类疗效差，且易中毒。

纯α受体激动剂可造成右心室功能恶化，不推荐

左孟西旦、吸