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路政管理许可申请表
申请单位（个人签章）：
申请时间：
受理单位：
许可申请栏
申请人：
法人代表：电话：
地址：
联系人：地址：电话：
申请地点：
申请事由：
申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：
（注：如此栏不能完全满足时可另付图）
申请事项具体内容：
（注：包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料。）
时效：
申请实施起止时间：
安全保障措施：
修复、改建公路的措施或者补偿数额：
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