水、电解质和酸碱平衡失调课件.ppt

水、电解质和酸碱平衡失调[病理生理]

1.高渗→视丘下部→口渴，饮水→体内水分↑。

2.高渗→抗利尿素分泌↑→肾小管对水再吸收↑，尿量↓。

3.继续缺水→循环血量显著↓→醛固酮分泌↑→水、钠再吸收↑→维持血容量。

4.严重缺水时，细胞外液渗透压↑→细胞内液移向细胞外→细胞外、内液量↓。

[病因]

1.摄入水分不足：如食道癌吞咽困难、危重病人给水不足，经鼻胃管高浓度要素饮食。

2.水分丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿排出（高尿糖渗透性利尿）。[临床表现]

1.轻度缺水口渴。缺水量为体重2~4%；

2.中度缺水极度口渴，乏力，尿少、比重↑。皮肤弹性差，眼眶凹陷。缺水量为体重的4~6%；

3.重度缺水除上述症状外，脑功能障碍，躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。缺水量超过体重的6%。

[诊断]

一、病史和临床表现

二、实验室检查：

1.尿比重↑；

2.红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度↑；

3.血清钠>150mmol/L。[治疗]

1.原发病治疗。

2.用5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液补充已损失量。

3.补液量计算：

已损失量计算有两个方法

①根据临床表现，估计损失量占体重的百分比。每丧失体液占体重的1%，补液400-500ml；

②根据血钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测定值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)×体重(kg)×4。当天先给予计算量的1/2量。

以上①和②加补生理需要量

（四）水过多

（水中毒或稀释性低血钠）

是指机体水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。

[病因]抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入过多或接受过多的静脉输液。

[病理生理]

①细胞外液↑，血钠、渗透压↓→水移向细胞内→细胞内、外渗透压↓，量增大。

②细胞外液量↑→抑制醛固酮分泌→钠重吸收↓，钠排增多

[临床表现]

（1）急性水中毒发病急。脑细胞肿胀、脑组织水肿→颅内压↑；头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。

（2）慢性水中毒软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加，皮肤湿润。[诊断]

实验室检查：

①红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均↓；

②血浆渗透压↓。

[治疗]

预防重于治疗。

（1）停止水分摄入；

（2）程度严重者，还需用利尿剂；

（3）静脉滴注5%氯化钠。

二、体内钾的异常

（一）低钾血症

血清钾低于3.5mmol/L

病因：

1.长期进食不足

2.排K+利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾衰的多尿期，钾排出过多。

3.补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉营养液钾盐不足

4.消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。

5.钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。

临床表现：

1.肌无力为最早表现，四肢→躯干，呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失；

2.胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹；

3.心脏受累，表现为传导和节律异常。

4.ECG改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波

诊断1根据病史及临床表现可作出初步诊断

血清钾低于3.5mmol/L

低钾性心电图改变

治疗：

1.原发病治疗。

2.补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补钾40~80mmol/d不等，相当于氯化钾3~6g（1克氯化钾相当于13.4mmol钾）。少数严重低钾者，每天补钾可达100~200mmol。

3.补钾注意事项：尿量超过40ml/h后，才能经静脉补钾,浓度<0.3%，速度<80滴/min，严禁作静脉推注,常需3~5天补钾，才能纠正低钾血症

（六）高钾血症

血钾超过5.5mmol/L

[病因]

1.进入体内钾过多：如口服或静脉输入氯化钾过多，大量输入保存期较久的库血。

2.肾排泄功能减退，应用保钾利尿剂以及盐皮质激素不足；

3.细胞内钾移出：酸中毒，组织损伤（如挤压综合症），溶血。

[临床表现]

一般无特异性症状,可有轻度神志模