如何写好主治医师首次查房记录.ppt

*要表现，病程中有多次无症状菌尿史，双肾缩小，大小不等，B超检查患者在膀胱充盈时有双肾盂分离、肾积水现象，但排尿后双肾盂分离现象消失，因此高度怀疑为返流性肾病，应做经排泄性膀胱输尿管造影明确诊断。给予抗感染治疗，嘱患者定时排尿，避免膀胱内压力升，高若经内科积极治疗无效可考虑手术治疗。入院诊断：继发性肾脏病返流性肾病慢性肾脏病（CKD）1期第31页,共37页，2024年2月25日，星期天*主治医师首次查房记录书写举例（8）××主治医师首次查房记录：病史、查体无补充。患者为老年男性，出现排尿困难，直肠指检可触及增大的前列腺，B超检查提示前列腺增生，可诊断为良性前列腺增生症。应排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱颈痉挛等疾病。前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后产生的病理改变，其病理改变的个体差异性较大，而且也不都呈进行性发展，一部分病变至一定程度后即不再发展，所以即使出现轻度梗阻也并非均需手术，药物治疗越来越显示了它的优势，易被患者接受，特别是体积较小（小于40g）的前列腺，药物治疗效果尤其明显。本患者的前列腺为42g，可首先考虑选用α1受体阻滞剂多沙唑唪4mg每日1次，口服，若药物效果不佳，或出现尿潴留，可再行手术治疗。第32页,共37页，2024年2月25日，星期天*主治医师首次查房记录书写举例（9）初步诊断：右Colles骨折××主治医师首次查房记录：病史、查体无补充。患者因路面湿滑跌倒后，右手撑于地面，暴力作用于手掌传导至腕部，使腕部受伤后肿胀、疼痛、畸形、不能活动，结合×线片显示：桡骨远端横行骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角约100,两断端嵌入缩短，桡骨远端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面消失等特点，提示Colles骨折，诊断明确。应与Smith骨折、Barton骨折相鉴别。治疗根据适应征选择手法复位（Bochles手法）及小夹板外固定，并注意预防骨萎缩创伤性关节炎，肌腱神经损伤等并发症。第33页,共37页，2024年2月25日，星期天*主治医师首次查房记录书写举例（10）××主治医师首次查房记录：病史、查体无补充。患者停经5-4周，出现恶心、呕吐、尿酮+2，彩超提示早期妊娠，依据上述特点，可诊断为妊娠剧吐。应排除其它原因所引起的呕吐，如肝脏疾病：既往无肝炎病史，现肝功能检查无异常可排除。急性胃肠炎：发病前无不洁饮食史，无腹痛、腹泻，也不支持。葡萄胎及多胎妊娠也可导致呕吐，妇科彩超检查已排除。患者目前恶心、呕吐症状较重，难于进食，应给予补液、止吐等对症处理，注意电解质紊乱，密切观察病情变化。第34页,共37页，2024年2月25日，星期天*参考文献卫生部．病历书写基本规范（2010）．黎磊石刘志红主编．肾脏病临床集锦．北京：科学技术文献出版社，2005．陈亦江，陈孝平．临床病例治疗剖析．外科学分册．北京：人民卫生出版社，2005．李学旺.肾脏内科学.北京：人民卫生出版社，2011．第35页,共37页，2024年2月25日，星期天*主治医师首次查房记录书写举例（9）××主治医师首次查房记录：病史、体征无补充。患者绝经6年，下腹部间断性隐痛1月余，曾伴发热（最高体温达380C），彩超检查发现右侧附件区包块及既往有高血压史，入院时血压180/120mmHg，根据上述特点，诊断为：1、盆腔包块待查（盆腔炎？）2、3级高血压（极高危）。目前盆腔包块性质尚不清楚，在门诊经抗炎治疗后，发热、腹痛等症状缓解，考虑盆腔炎性包块可能性大。但B超复查包块大小无明显变化，卵巢肿瘤还不能完全排除。应择期手术治疗，待术中探查及术后病理检查才能进一步明确诊断。目前暂予抗生素治疗，因血压较高需积极降压，并监测血压变化，必要时请内科会诊，指导围手术期降压用药，待血压控制平稳，无手术禁忌时再考虑是否手术治疗。伟大的头脑中有的是目的而一般的头脑中装满的是愿望第36页,共37页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第37页,共37页，2024年2月25日，星期天关于如何写好主治医师首次查房记录*对主治医师首次查房记录书写要求主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。卫生部：病历书写基本规范（2010版）第二十二条（三）．第2页,共37页，2024年2月25日，星期天*主治医师查房是落实医疗核心制度、提高病历质量、确保医疗质量与安全的关键，是医疗活动的重要环节。主治医师首次病程记录应何时完成？对