弥合临床医学与公共卫生的裂痕 强化我国的疾病控制工作.docx

摘要：本文阐述临床医学与公共卫生的割裂给中国疾病预防控制工作带来的严重危害；并说明中国卫生系统近年来在弥合这一裂痕方面所做的巨大努力，例如建立了传染病网络直报系统和“不明原因肺炎”监测报告体系，加强了结核病控制工作中医疗机构与疾控机构的紧密衔接，以及临床医学逐步接纳现代疾病防控理念，为适应患者需求，在控制重大慢性疾病——脑中风中实施的医疗服务模式的重大转变。虽然这些改革措施已经在调整和加强临床与公共卫生两个子系统的联系与合作中发挥了作用，提高了疾病控制体系的整体效能，但是这些进展仅仅是初步的。卫生系统还需要在制定和实施“医疗机构公共卫生工作规范”等方面做出更多的努力，以推动疾病控制效能的进一步提高。

关键词：临床医学；公共卫生；裂痕；疾病控制

临床医学与公共卫生的割裂，一直是我国疾病控制工作中的重大问题。进入新世纪以来，此问题体现得尤为明显。2003年春，严重急性呼吸综合征（SARS）流行初期，大量临床一线的医务人员在抢救SARS患者的过程中，因防护措施不到位而被感染。2003年3月24日前，医务人员病例占了全部病例的27.40％。当时，一些医疗机构成了传染的源头，不少患者是因为去医院就诊或探视患者而被感染，造成了疫情的扩散。自2004年11月以来，我国发现的人感染高致病性禽流感病例，多数均是在基层医疗机构被耽误了5~8天后，才被转送到县以上医疗机构诊治。这一方面延误了抢救时机，使病死率高达70％左右；另一方面也造成了疾病传播的潜在威胁。2006年我国南方某省登革热流行，医疗机构不能及时发现和隔离治疗病例是造成这种疾病流行的一个主要原因。例如，夫妻双方均感染了登革热，一方去医院就诊，而接诊医生只知处理就诊患者，对在家休息的另一方根本不问；一些医务人员自身感染了登革热，也是在5天以后，即主要传播期过后才被确诊、隔离。这种传染病患者的发现、检出状况，潜伏着极大的引发流行的可能性。另外，长期以来，我国因疫情报告迟滞、不准确、反馈系统不灵敏而导致疫情扩散的事件时有发生，也给民众的健康和社会经济的发展造成了巨大损失。在2004年之前，医疗机构是通过填写纸质的传染病报告卡，邮寄到县、区卫生防疫站，由县、区站审核后，汇总逐级上报发病数据。在一般情况下，国家卫生部只是在收到省级站的月报后，才能了解各地法定传染病的大体发病情况。以上事实和相关情况说明，医疗机构的公共卫生工作水平如何，在很大程度上决定了我国疾病控制工作的质量和水平。

针对以上重点问题，卫生系统近年来采取了一系列干预措施，重新调整临床和公卫两个子系统的功能，特别是加强医疗机构的公共卫生职能，弥合两系统间人为的功能割裂，实现疾病控制工作的无缝衔接。

一是根据工程管理对信息的“准确、及时、完整和相关”的要求，将计算机网络技术与传染病报告相结合，建立了医疗机构传染病信息直报系统。2003年，自SARS流行中期开始，我国逐步建立了医疗机构传染病网络直报系统。2003年5月26日起可进入互联网的医疗机构全部开始直报SARS病例；2004年1月1日起，37种法定传染病均通过网络直报。到2008年底，全国100％的ＣＤＣ，97％的县以上医疗机构和82％的乡镇卫生院共6.8万个单位实现了网上直报法定传染病。医疗机构传染病网络直报系统的建立，实现了“个案、实时、在线”的传染病疫情掌控方式，使传染病例的报告时间由原来的平均5天报到县、区防疫站，变为仅需0.6天，上到卫生部，下到省、市、县（区）的卫生行政部门和疾控中心均可知道已报告病例的多项基本情况，如患者的姓名、性别、年龄、住址、所患病名、发病时间和诊断时间等。在此基础上，又建立和规范了网络直报信息的日、周、月、季、年的疫情分析制度。此系统的建立，一方面大幅度提高了传染病例发现和报告的及时性，系统建立后5年比前5年甲乙类传染病报告病例数年均增加39％（见图1）；另一方面，由于疫情报告速度的加快和对疫情情况了解的准确性的提高，以及对疫情变化趋势的及时掌握，大大改变了以往疫情控制中的被动局面。该系统被国际同行专家和国际会议认为是全球传染病监测和应对中的一个典范。

如果说，医疗机构传染病网络直报系统的建立是使医疗机构传染病报告职责高质量地落到了实处的话，那么，在网络直报平台上建立的“不明原因肺炎”监测报告体系，则是对医疗机构公共卫生职责的拓展与创新。我国的传染病常规报告制度，是建立在诊断基础之上的。这种制度在新发传染病快速出现的今天（近30年来，平均约每年出现一种新发传染病），已显得十分不适应；另外，在经济全球化、区域一体化、交通便利、国界已不再成为传染病传播屏障的今天，一些原有的急性呼吸道传染病的威胁也大大增强。因此，如果不及时调整策略，加强对急性呼吸道传染病的应对，提高卫生系统对此类疾病的敏感性，就会处于总是被动挨打的局面。鉴于像SARS，人感染高致病