医院培训课件：《中医护理书写规范》.pptx

中医护理书写规范

内容content护理文书的概念护理文书的作用护理文书的原则护理文书的基本要求护理文书的书写

0101护理文书的概念

护理文书的概念01护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。

0202护理文书的作用

02护理文书的作用1、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。

0303护理文书的原则

03护理文书的原则1、护理查体的客观性5、病情观察的动态性2、书写内容的完整性6、护理措施的专科性3、书写时间的及时性7、护护、医护书写的一致性4、文字表述的准确性8、专业术语的规范性

0404护理文书的基本要求

040102护理文书的基本要求书写内容应当客观、真实、准确，表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，错误处应用双红横线标识并红笔修改后注明修改日期及修改者签名（修改时一页不超过3处，一处不超过5个字）不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记;注明抢救完成时间和补记时间。记录及时书写规范

040304护理文书的基本要求记录应用中文和医学术语；记录后记录者签全名；记录时间采用24小时制；每项记录字、行之间不得留有空格。实习生及试用期的护士书写的护理记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老师名／学生名”。记录者的合法身份内容、格式正确

040506护理文书的基本要求护理记录应用红色/黑色/蓝黑笔书写；凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色笔体现阳性体征；电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书中使用的剂量单位规定笔墨记录

0505护理文书的书写

（一）眉栏1.用蓝黑或碳素钢笔填写。2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写月、日其余6天只写日，如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。4.填写“手术（分娩）后日数”档时，用红钢笔填写，以手术分娩次日为第一天，依次填写至第14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。05护理文书的书写01体温单的要求

（二）40—42℃横线之间1.用红钢笔填写入院、转入、皮试结果、手术、分娩、出院、死亡时间。2.填写与要求（1）手术不写具体手术名称。（2）转入时间由转入病室填写，如“转入于二十时三十分”。（3）皮试阳性者在相应的时间纵行填写，如青霉素皮试阳性”。05护理文书的书写01体温单的要求除手术不写具体时间外，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”其下均按24小时制用中文纵向书写时间，精确到分钟。如“入院于十时三十分”

（三）体温曲线绘制1.新入院、转入、手术病人每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天，正常后改为每天测量一次。特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。2.体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次体温用蓝线相连。3.当脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再将脉搏符号画在体温符号外圈。患者体温突然上升或下降时应于复测后再记录。05护理文书的书写01体温单的要求

（三）体温曲线绘制4.体温37.5℃者或者体温35℃者Q4H测量体温、脉搏、呼吸1次，连续3天正常后改为每天测量一次。5.一级护理、病重、心电监护患者，如无发热，每天只绘制一次体温；病危患者Q4h测量体温，脉搏、呼吸并绘制。6.发热患者行物理降温、药物降温30分钟后测量，按规定绘制。（以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得体温用蓝线仍与降温前温度相连。）05护理文书的书写01体温单的要求体温低于35℃时，为体温不升，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者外出时，体温栏录入“外出”

(四）脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏以红点表示；心率以红圈表示。2.若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。(五)呼吸次数的记录1.每分钟呼吸次数用红色笔以阿拉伯数字记录在相应的时间格内。2.第1次呼