乙肝硬化分析和总结.docx

肝硬化腹水中西医结合诊治

首都医科大学附属北京地坛医院王宪波

一、概述

肝硬化腹水主要是由于肝硬化导致肝内阻力增加，形成门脉高压，导致内脏/外周血管扩张，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素。同时门脉高压使有效动脉血容量减少，RAAS/SNS（ 肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统）系统激活，导致肾血管收缩。出现钠水潴留、腹水和肝肾综合征。肝硬化腹水的患者1年内死亡率约为

15%，5年内为44%。

二、 肝硬化 腹水的检测和评估

腹水是肝硬化最常见的并发症。大约75％的腹水患者有肝硬化的基础病因。25%

的患者腹水是由恶性肿瘤、心衰、结核、胰腺疾病或其他各种病因的疾病所引起。

（一）诊断性腹腔穿刺：所有的腹水患者在治疗之前都应该行诊断性腹腔穿刺，目的在于排除肝硬化之外其它病因引起的腹水以及是否并发肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)。

（二）血清－腹水白蛋白梯度（SAAG）：是非常重要的指标，可以区别门脉高压性腹水与其它原因所致的腹水，SAAG≥1.1g/dl（或11g/L）诊断门静脉高压腹水的准确率为97%。

（三）腹水总蛋白浓度：低于15g/L时患者SBP的风险增加。

（四）中性粒细胞计数：用以排除SBP。其培养应在床旁将腹水（10ml）接种到血培养瓶中。

三、 腹水的分级和治疗建议

（一）1级腹水：少量腹水仅通过超声才能检测到，一般无需治疗。

（二）2级腹水：中量腹水，中度对称性的腹部膨隆。治疗措施包括限制钠的摄入和应用利尿剂。首先应限制钠的摄入（4.6-6.9g/d）。一线治疗使用利尿剂。①首发的2级腹水：单用一种醛固酮拮抗剂治疗即可。螺内酯：起始剂量是每天用100mg，若无应答，则每7天逐渐增加（每次100mg）至最大剂量400mg/d。若仍无应答，或出现高钾血症，则加用呋塞米：剂量40mg/d，最大剂量不超过160mg/d。每次增加以40mg为度。②复发的腹水：应两种利尿剂即螺内酯和呋塞米联合应用。治疗的评估应区分是否有水肿，无水肿者体重下降控制在0.5kg/d；若有水肿则应控制在1kg/d左右。

（三）3级腹水：大量或严重的腹水，显著的腹部膨隆。治疗措施包括腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和应用利尿剂。腹腔穿刺大量放液（LVP）是3级腹水患者的一级治疗，应联合白蛋白输注，一般是每放1L腹水应输注8g白蛋白，以预防LVP后循环功能的障碍。

应用利尿剂的注意事项：

严重的低钠血症（血清钠＜120mmol/L）、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有的利尿剂。

严重的低钾血症(＜3mmol/L)，停止应用速尿。

严重的高钾血症（＞6mmol/L），应停用醛固酮拮抗剂。

（四）顽固性腹水：是指腹水不能被动员或者是治疗后早期复发。分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性的腹水。顽固性腹水的诊断必须具备以下条件：1.疗程：安体舒通400mg/d+速尿160mg/d至少1周；2.无应答：平均体重减少0.8kg/d，连续4天；

早期腹水复发：首次动员4周内再现2或3级腹水；4.诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低/高钾血症。

顽固性腹水的治疗：目前一线治疗方法是腹腔穿刺大量放液（LVP）联合白蛋白输注。对于需要频繁LVP的，或LVP效果不好的，可以考虑行经颈静脉肝内门腔分流术

（TIPS）。但需注意TIPS后肝性脑病发生率高，临床上不推荐用于严重肝功能衰竭患者。TIPS可使复发的症状性肝性胸水得到缓解。此外，对于顽固性腹水也可以考虑肝移植。

四、其他并发症及其治疗

（一）自发性细菌性腹膜炎（SBP）

SBP是在肝硬化腹水中常见的细菌感染。所有的肝硬化腹水都有SBP的风险。统计

表明，门诊患者SBP发生率是1.3-3.5%而住院患者在10%之内。其表现为：①腹膜炎：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻；②全身的炎症反应：高热或低热、寒战、白细胞计数的异常，心动过速或（和）呼吸急促；③肝功能恶化：肝性脑病、休克、肾功能衰竭、消化道出血。需要指出的是，SBP可以无任何临床表现，特别是在门诊患者。

诊断：腹水中性粒细胞计数＞250/mm3(250x10^6/L)。腹水培养在指导抗生素治疗中有重要意义。

治疗：一开始即行经验性的抗生素治疗。一线的抗生素主要是三代头孢菌素，治疗48小时后再次腹穿评价抗生素疗效。SBP随机对照研究显示，加用白蛋白可以改善预后，降低1型肝肾综合