SF36生活质量调查表及计分说明(修正).docxVIP

SF-36生活质量表调查表

编号：姓名：性别：年龄管理类别：

一、整体来讲，您的健康状况是：

①超级好②专门好③好④一样⑤差

(权重或者得分挨次为五、4、3、二、1)

二、跟1年以前比您感觉自己的健康状况是：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比

1年前差一些⑤比1年前差多了(权重或者得分挨次为五、4、3、二、1)健康和日常活动

3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是不是限制了这些活动？假设是有限制，程度如何？

(1)重体力活动。如跑步举重、参加猛烈运动等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制 (权重或者得分挨次为1，2，3；下同)

(2)适度的活动。如挪移一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(3)手提日用品。如买菜、购物等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(4)上几层楼梯：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(5)上一层楼梯：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(6)哈腰、屈膝、下蹲：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(7)步行1500米以上的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(8)步行1000米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(9)步行100米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(10)自己洗澡、穿衣：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

4、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为躯体健康的缘故此显现

以下这些问题？

(1)减少了工作或者其他活动时刻：①是②不是

(权重或者得分挨次为1，2；下同)

(2)本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是

(3)想要干的工作或者活动种类受到限制：①是②不是

(4)完成工作或者其他活动艰难增多(比如需要额外的竭力)：①是②不是

五、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为情绪的缘故(如压抑或者

忧虑)而显现以下这些问题？

(1)减少了工作或者活动时刻：①是②不是

(权重或者得分挨次为1，2；下同)

(2)本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是

(3)干情形不如寻常认真：①是②不是

六、在过去4个礼拜里，您的健康或者情绪不行在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或者集体的正常社会交往？

①彻底没有妨碍②有一点妨碍③中等妨碍④妨碍专门大⑤妨碍超级大 (权重或者得分挨次为5，4，3，2，1)

7、在过去4个礼拜里，您有躯体疼痛吗？

①彻底没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严峻疼痛⑤很严峻疼痛 (权重或者得分挨次为6，，，，，1)

八、在过去4个礼拜里，您的躯体疼痛妨碍了您的工作和家务吗？

①彻底没有妨碍②有一点妨碍③中等妨碍④妨碍专门大⑤妨碍超级大

(假设是7无8无，权重或者得分挨次为6，，，，；假设是为7有8无，那末为5，4，3，2，1)

您的感觉

九、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的情形，您的情形是什么样的？

(1)您感觉生活充实：

①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻

⑤小部份时刻⑥没有这种感觉

(权重或者得分挨次为6，5，4，3，2，1)

(2)您是一个灵敏的人：

①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻

⑤小部份时刻⑥没有这种感觉

(权重或者得分挨次为1，2，3，4，5，6)

(3)您的情绪超级不行，什么事都不能使您快乐起来：

①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻

⑤小部份时刻⑥没有这种感觉(权重或者得分挨次为1，2，3，4，5，6)

(4)您的心理很肃静：

①所有的时刻②大部份时刻