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德盛堂
失眠之中医问诊单
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睡眠障碍之1、入睡困难2、睡后易醒(醒来凌晨几点?点)3、睡眠表浅
类型4、早醒(醒来凌晨几点?点)5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡
8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他
有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来
睡意白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡
无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意
白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意
影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻
9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他
病程年月周天
1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎
现有疾病6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病
9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病
12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他
部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内
头程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
无痛性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛
异类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律
常头程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
头部晕类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律
伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他
头部其他1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛
不适7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他
眼部0、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光
6、视物模糊7、其他
耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他
鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕(a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他)
3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他
口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度
1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下
渴感不渴口渴4、不想喝但自我强制喝水5其他
何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他
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