失眠门诊病历.pdf

德盛堂失眠之中医问诊单

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睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅

4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡

8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他

有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来

睡意白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡

无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意

白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意

影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻

9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他

病程年月周天

1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎

现有疾病6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病

9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病

12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他

部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内

头程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

无痛性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛

异类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律

头程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

常

头部晕类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律

伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他

头部其他不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛

7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他

眼部0、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光

6、视物模糊7、其他

耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他

鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）

3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他

口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度

1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下

渴感不渴口渴4、不想喝但自我强制喝水5其他