失眠门诊病历及处方模板.doc

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失眠门诊病历

姓名

性别

年龄

职业

联系方式

睡眠障碍之类型

1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅

4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡

8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他

睡意

有睡意

夜晚有睡意

1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来

白天有睡意

1、白天可以入睡2、白天亦难入睡

无睡意

夜晚无睡意

0、睡意减少1、全无睡意

白天无睡意

0、睡意减少1、全无睡意

影响因素

0、无明显诱因1、心情（紧张、恐惧、愤怒）2、环境（声、光、寝具）3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、腹胀、晚饭晚、油腻10、恶心、反酸、打嗝11、尿憋、尿频12、口渴13、疼痛14、抽筋15、瘙痒16烦热15白天打盹，午睡过长16、活动少17、看电视、刷手机18、其他

病程

年月周天

现有疾病

1、冠心病、2、高血压/3、心律失常、4、心肌病5、糖尿病/6、甲亢/7、哮喘/8、慢阻肺/9、慢性咳嗽10、鼻炎、11、鼻窦炎、12胃食道反流、13胃炎、胃溃疡、14、结肠炎、15、肝胆病（）16、骨关节及脊柱病、17、脑血管病18、精神疾病19、呼吸睡眠综合征、20、不宁腿综合征21、癫痫

对现有疾病使用药物

头部

头部

无

异

常

头痛

部位

1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内

程度

1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

性质

1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛

类型

1、持续2、偶尔3、定时4、无规律

头晕

程度

1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

类型

1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律

伴随

0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他

头部其他不适

1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛

7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他

眼部

无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光

6、视物模糊7、其他

耳部

0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他

鼻部

0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）

3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他

口腔

渴感

不渴

口渴

口渴程度

1、轻微2、中度3、重度4、极度

1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下

4、不想喝但自我强制喝水5其他

何时口渴

1、白天2、夜晚3、晨起4其他

喜欢喝哪种水

1、冰2、凉3、温4、热

饮水后解渴

1、解渴2、不解渴3、暂时解渴

味觉

0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他

食欲

食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良

4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他

食物偏好

0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他

舌

舌苔

分布

0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部

颜色

1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄

7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他

厚度

0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦

舌质

舌态

适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老

8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺

13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他

舌色

淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫

7、淡青8、青色9其他

咽部

无异常

恶心

偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他

咽干

1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时

咽痒

1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激

异物感

无碍饮食2、有碍饮食